醫保基金：如何既不沉睡也不浪費

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　　廣東省東莞醫保基金去年首次出現當年無結余的情況。東莞市社會保障局介紹，這説明醫療保障水平正在提高。

　　然而，調查顯示，確有一些定點醫院把醫保基金當成“唐僧肉”，過度醫療甚至違規騙保的行為也時有發生。據調查，東莞有社保的病人平均診療費用比未參保病人高出52%。如何避免浪費醫保基金，成了擺在管理者面前的一道難題。

　　“2009年，廣東東莞全市社保定點醫院參保人醫療費增幅高達72.5%，除去保留的風險基金，幾乎全部被醫院用完。這是近年來，該市首次出現無結余的情況。”日前，這樣一則消息從廣東省東莞市社保部門不脛而走，很快傳遍了大街小巷，引起廣泛關注。

　　“首先要澄清一個誤解——所謂無結余，只是去年當年無結余。我們有一個雄厚的基礎，絕對能保證基金安全。另外，醫保基金取之於民，用之於民，本身就是為了給群眾看病，所以並非結余越多越好。去年無結余，説明我們醫療保障水平正在進一步提升。”東莞市社會保障局局長梁冰解釋説。

　　據了解，去年東莞醫保基金共支出22億元。

　　保障水平大為提高，去年無節余尚無風險

　　走進東莞市社保局辦事大廳，只見裏面寬敞亮堂，來此的市民寥寥。一位窗口工作人員告訴記者，所有參保人，不論城裏人、農村人還是外來務工人員，看病費用中的醫保報銷部分都是直接在結賬時扣除，所以不會出現大家蜂擁辦事大廳報銷醫藥費的情景，市民前來一般都是諮詢相關問題，辦理參保、轉移等手續。

　　來自湖北的“新東莞人”胡勁標對記者説，多虧了東莞的醫保政策，讓體弱多病的他少花了不少錢。小胡從2002年來東莞後就加入醫保，此間住院好幾次，算起來只自付了1/3的醫藥費。

　　從2000年至今，東莞參保人的醫保待遇經歷了多次調整，不斷提高保障水平，逐步建立起城鎮和農村、戶籍人口和外來人口統一的社會基本醫療保險制度，讓胡勁標這樣的普通市民“病有所醫”。

　　據介紹，2000年以前，東莞城鄉醫保標準不同，農村居民內部也分為最高保障2萬元的A檔和1萬元的B檔；到2008年，東莞實現城鎮職工和農村居民醫保並軌，統一調整至門診報銷60%，住院報銷95%，最高限額5萬元。

　　“城鄉並軌把110多萬農村居民一下子拉到了跟城裏人一樣的醫療保障水平，大幅提高了他們的看病積極性。由於這次改革在2008年10月實施，2009年是並軌後的第一個完整年份；同時，這一年最高報銷限額也進一步提高到10萬元。”梁冰分析，這才是2009年全市醫保基金支出增加72.5%的首要原因。

　　梁冰告訴記者，從2000年以來，東莞市醫保基金累計結余了36億元，有這樣一個實力墊底，把去年當年的費用基本用完“沒什麼問題”。

　　“過度醫療”頻發，有的醫院醫療費增長超130%

　　東莞社保部門調查發現，一些定點醫院的確存在過度醫療，甚至違規騙保等行為，拉高了醫保基金支出。數據顯示，去年東莞市參保人數增幅為13.1%，而全市醫療費增幅為31.1%，參保人醫療費增幅則高達72.5%。

　　今年上半年東莞醫保基金支出增長32%，雖然已比72.5%增幅下降了一半多，但仍然“漲勢過猛”，大大高於同期基金收入17.8%的增長幅度。

　　8月初，持有東莞社保卡的患者胡先生到南城醫院，要求做胃切除手術，卻遭到醫院拒絕，他從醫生的口中得知，“今年醫院近500萬元社保定額都快用完了”。這一説法也得到社保部門的證實。

　　“一些人的過度醫療，必然導致其他真正需要治療的人‘病無所醫’。”針對此，東莞市社保局副局長張亞林毫不客氣地直言，原來病人到醫院看病，自己掏腰包。醫生根據實際情況，給病人開出治療方案。而現在的情況則不同，由於有社保出錢，醫生就想，不用白不用，又不是患者自己掏錢。醫院誘導病人，不管患病情況是否符合入院標準，先收入院，做一些不必要的檢查，浪費了大量的社保基金。

　　如張亞林所説，隨著醫療保障面的擴大，保障水平的提高，當地一些醫院、醫務工作者淡忘了基本醫療原則，把醫保基金當成“唐僧肉”，沒有控制好定額導致超支，有的醫院醫療費用增長率甚至超過了130%。其中，最嚴重的是“挂床住院”，抽查發現，比例高的醫院這一現象達40%，低的也有10%—20%。

　　2009年，東莞市社保局對多家定點醫院開出“罰單”：某大型公立醫院因違規被社保局暫扣了1000萬元的醫保金；某大型民營醫院因超支嚴重被社保局罰款逾100萬元。

　　濫用醫療費，三級醫院最多

　　“目前新醫改方向已經明確規定，要堅持基本醫療的原則，也就是‘保基本’。東莞醫保基金儘管實力雄厚，但長此以往不加遏制，也會有被掏空的那一天。”梁冰斬釘截鐵地説，今年，東莞再一次將最高報銷限額從10萬元提高到15萬元，到年底參保人數有望超過610萬人。在這種情況下，加強對參保人醫療費用支出的控制就顯得尤為重要。

　　為此，東莞市已從7月1日開始調整了醫保起付線和報銷比例：三級醫院和二級醫院起付線分別提高800元和400元，一級醫院不提；三級醫院、二級醫院、一級醫院平均報銷費率分別調整為80%、85%和90%，引導群眾更多的到基層社區醫院看病，“因為濫用醫療費的情況，大醫院、三級醫院最多。”梁冰説。

　　張亞林認為，片面的逐利性是滋生這些問題的根本原因。在目前情況下，必須強化醫務人員的自律性。為了讓定點醫院了解新醫改的方向，認清基本醫療保障與參保人、社保之間的關係，從今年7月22日開始，東莞市社保局到20多家重點醫院舉辦專題講座。8月5日又召集了50家醫院的院長集中“上課”，要求他們“節省社保基金的每一分錢，用於幫助更有需要的參保人”。

　　此外，社保部門將加強對醫院的監管，“一定要把不合理的費用降下來”。梁冰説，以往有個醫保目錄，但主要是藥品，而醫用材料方面的規定還需進一步完善。“比如換一個人工膝蓋，一個進口、高檔的要6萬多元，社保不可能保那麼多，只能保國産的。”

　　張亞林表示，定點資格也不是一成不變的，出現了違規行為就一定會嚴厲查處。據介紹，去年東莞社保部門就對長安等地的兩家定點醫院違規操作，進行了“暫停社保定點資格”的處罰。