醫改悖論難解 “難”在哪？

　　今年兩會期間，衛生部副部長黃潔夫直言：“醫改的難點在公立醫院改革，現尚未觸碰核心。”黃有些著急，他以全國政協委員身份親自策劃了一個意見會，意見將總結為緊急提案儘快上交。

　　2009年啟動的新一輪醫改已歷時三年，對於本輪醫改的評價，新華社等媒體大多習慣引用世界衛生組織等國際機構的研究報告稱“中國醫改朝著正確方向前進”，而市場化媒體的報道則認為“新一輪醫改路徑失當”。那麼，為何會出現這兩種截然相反的評價？

　　醫改溯源

　　醫療行業的市場化改革可一直追溯到1979年，時任衛生部部長的錢信忠提出“運用經濟手段管理衛生事業”。隨後啟動的首輪醫改的核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，基本上是複製國企改革的模式。但隨著醫療衛生資源配置不合理問題越來越突出，同時醫療機構創收動力趨強，加之農村合作醫療解體，公費醫療和勞保醫療籌資不足，政府衛生投入比重下降，居民醫療費用快速上升，“看病難、看病貴”問題日漸顯現。

　　在此背景下，自1997年起，國家開始在“需方”與“供方”兩個方向同時推進醫改。

　　需方改革方面的重要舉措是城鎮職工醫保改革。1998年，城鎮職工基本醫療保險制度開始建設，雖然彼時能夠享受醫保的人數只佔總人口數量的15%，但畢竟是中國建立全民醫療保險制度的開始。

　　對供方改革而言，讓醫療機構成為市場主體的方向仍可以説是明確的，鼓勵醫療機構自負盈虧，甚至允許改制改組。在這個過程中，極端的案例便是宿遷“賣醫院”模式，將全市134家醫院賣掉133家，醫療事業基本實現了民營化和股份制改造。

　　但是，8年之後，來自國務院發展研究中心學者所做的“中國醫改基本不成功”的研究結論激起了前所未有的討論熱潮。“醫療市場化”成為千夫所指。2007年，衛生部部長高強表示，1997年的醫改方向是完全正確的，只是操作上出了問題。

　　2009年的新醫改本是對1997年那一輪醫改反思的産物，在新一輪醫改方案的制定過程中，“政府主導派”與“市場派”的爭論開始白熱化。

　　前者認為，醫療衛生市場不能有效地配置醫療衛生資源，政府應發揮主導作用，應更多補貼醫院以維持其公益性。而後者認為“看病難、看病貴”的原因恰恰在於市場化改革不徹底、不配套。雙方都通過各自的渠道對決策者施加影響，最終出臺的新醫改方案可以説是二者折衷的産物。

　　具體來説，在需方改革方面與上一輪醫改的思路一脈相承，醫保覆蓋面不斷擴大。我國城鄉居民基本醫保參保人數達到12.7億人，覆蓋人數佔總人口的95%，全民醫保的制度框架已經建立。這便是國際機構認為中國醫改“朝著正確方向前進”的原因所在。

　　但供方改革方面，在實踐中卻有一種回歸計劃經濟的傾向。國務院醫改辦敦促各地大力推行被譽為“回歸公益性制度創新”的安徽模式，但中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬卻認為安徽基層醫改“為了推進基本藥物制度不得不走向收支兩條線，不得不搞定崗定編，其實是重回傳統計劃經濟體制下的國有事業單位體制。”

　　與此相對應，儘管新醫改明確提出，推動試點城市在“管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”的原則下進行公立醫院改革。但這項本來極具進步意義的改革卻一直進展緩慢。公立醫院改革被認為是醫改的最大難題，很大程度上決定著新醫改的成敗。醫改的推進更多停留在“藥”的層面，醫改變成“藥改”，對於“醫”的改革卻步履蹣跚。這就是為何有媒體評價新醫改“路徑失當”的緣故。

　　公立醫院改革進展緩慢

　　作為醫療衛生服務終端的公立醫院，匯集了各種矛盾和問題，也承擔了種種罪責和罵名，成為萬眾期待的改革焦點。公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。1985年國家開始啟動的醫改主要是在公立醫院體制沒有改變的情況下，放開搞活，引進一些市場因素。此次新醫改則將其作為五項重點改革內容之一。

　　衛生部部長陳竺在2011年3月表示，將緊緊圍繞解決“看病難”、“看病貴”問題，實施一批看得準、見效快的公立醫院改革措施，爭取在群眾得實惠方面取得突破性進展。隨後，根據衛生部的安排，17個國家試點城市試點不同的項目探索公立醫院改革。

　　朱恒鵬受財政部委託對試點城市進行評估。結果發現，大部分試點城市的公立醫院基本沒改。“有些試點城市也出臺了公立醫院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然後改了一下順序，下面就不動了。”

　　既然試點城市的公立醫院大多沒有改革，朱恒鵬就提出到一些非試點城市進行調研，這些非試點城市就包括了當年以“賣醫院”聞名的江蘇省宿遷市，以及轟動一時的陜西省神木縣，還有兩處分別是陜西的府谷縣和子長縣。為了獲得更具説服力的結果，朱恒鵬再選擇宿遷市的沭陽縣和其他三個縣級樣本進行比對。這四個地方都以縣醫院改革而聞名。

　　神木縣在對大部分公立醫院民營化的同時，依靠社會資本發展民營醫院，最終形成一家公立醫院和14家民營醫院的格局，又依靠政府財政投入建立全民醫保，實現了免費醫療。沭陽實行的則是全部公立醫院民營化，同時公共衛生機構從普通醫療機構中分離出來，由政府舉辦。

　　府谷則擁有一家縣醫院和一家中醫院，採取的措施是加大對公立醫院的財政補貼。子長縣的醫療機構狀況與府谷相同，但子長除了加大對公立醫院的財政補貼，還採取了藥品集中採購、零差率、政府加大補貼力度等多項改革措施，接近安徽模式。

　　在推行的過程中，府谷和子長縣遇到了不同的問題。府谷在醫改工作推行後，民眾的均次住院費用並未下降，反而略有上漲。子長出現的主要問題則是財政投入的壓力增大，開始出現難以為繼的尷尬局面，另外醫院和醫務人員有效的激勵考核機制難以建立，導致了醫院和醫生對疑難病症患者推諉現象的發生。

　　神木、沭陽兩地的改革效果則相對較好。宿遷市將幾乎所有縣市醫院和鄉鎮醫院進行民營化改制以後，各級政府不再對宿遷的醫療機構進行財政補貼。在沒有財政投入的情況下，宿遷市的醫療衛生資源以高於全省平均水平、也高於其他蘇北地區的速度增長，儘管從人均擁有量上講，宿遷的醫療資源在整個江蘇及蘇北地區依然處於較低水平，但是由於宿遷這些民營醫院的運行效率更高，加之醫療服務質量較高，因此滿足城鄉居民醫療服務的能力更高，所以這種民營化的醫療服務供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉居民的看病難問題。而且，各種證據表明宿遷民營醫院的診療行為更為規範，過度醫療現象更為少見。“以民營醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務格局並不會導致醫療費用快速上漲。”朱恒鵬説。

　　2011年11月，《求是》雜誌發表國務院副總理李克強關於醫改的重要文章，文章多次強調“放開社會資本市場準入，鼓勵社會資本多元辦醫，是醫藥衛生體制改革的題中應有之意。”只要社會資本辦起一批規模大、水平高的民營醫院，足以與公立醫院互相促進、平等競爭，就一定能夠形成“政府主導、百姓自主選擇、市場優勝劣汰”的公益性醫療服務新格局。

　　“醫改其實是改政府”

　　然而，引入社會資本和民營化的思路在地方執行時都遇到深層阻力，這個阻力，幾乎成為公立醫院的共同感受。

　　由於宿遷的經濟發展水平、地理區位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區，全國許多地區和其基本情況類似，因此朱恒鵬認為宿遷的醫改模式全國許多地方能夠複製。“在現有體制下，其實很難真正實現管辦分開。我認為公立醫院改革的方向是大部分公立醫院民營化，民營化是管辦分開的可行步驟。同時也可以有效緩解看病難和看病貴。”

　　然而，當“最具爭議的市委書記”仇和從宿遷來到昆明，試圖繼續以“鐵腕”進行昆明醫改時，他卻面臨比當年宿遷醫改大得多的阻力。

　　仇和在宿遷“賣醫院”的時候，財政極為困難，院長和醫生的工資發放都成問題，所以儘管有阻力但還是得以成功推行。但他在昆明卻面臨不同的情況：作為省會城市的公立醫院基本不差錢，醫生的賬面工資收入不高但實際收入並不低。更重要的是，國有事業單位的養老金比企業職工的高得多，所以醫務人員根本不願意放棄國有事業單位編制身份，對醫院民營化有很強的抵觸。昆明醫改只能做出妥協，引入國有資本對公立醫院進行股份制改造，並且承諾不改變醫生的國有事業單位身份。

　　而且，地方政府沒有放開醫療醫藥價格管制的權力，也無法改變藥品招標制度，甚至很難取消禁止藥品二次議價的不合理政策。昆明醫改真正走在了中國最前列。朱恒鵬説，“昆明醫改是一場在主政者有魄力、思路清晰、方向明確的情況下仍然步履維艱的改革。昆明醫改真正走到了中國醫療體制改革的深水區。”

　　中國經濟體制改革研究會公共政策研究部主任余暉認為，改革公立醫院其實改的是政府行政部門，衛生行政部門不願意公立醫院變成一個獨立的法人實體，不願意開放這個市場。表面上看是強調公益性，但實際上是有它背後的權力和利益。

　　2012年2月22日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作。會議特別指出，當前醫改還面臨一些較為突出的矛盾和問題，特別是體制性、結構性等深層次矛盾尚未解決。必須進一步加強組織領導，把改革持續推向深入。

　　作者：梅砥憲