兩會特別報道

公眾參與讓醫改更有成效

中國正在進行的醫療衛生體制改革，為中國社會各界乃至世界所矚目，醫療衛生問題是世界性難題，中國又是世界上人口最多的國家，醫改政策將會影響到世界近1/5人口的健康水平和生活質量。在醫改的政策形成過程中，讓公眾充分參與，既體現出改革的科學化和民主化，又有利於醫改政策的出臺與執行。[詳細]

2011中國報告：中國醫改篇

第9期

2012年3月12日星期一
中國網絡電視臺評論頻道出品
責任編輯：馮超

醫改政策形成全靠政府部門

      2000年之前，醫改政策形成參與主體比較單一，主要是政府部門。公眾。包括學術機構、普通公民基本不參與或參與程度極為有限，醫療衛生公共政策制定過程中，公眾直接參與政策制定的正式渠道和正式程序比較有限。政策形成過程主要在特定的行政部門內部。衛生行政部門是政策制定者，政策形成過程主要在衛生行政部門及作為其附屬物的公立(國有)醫院這一體系內完成。
      2000年前後，改革的政策形成，雖然有了國家體改辦、國家計委、財政部、勞動部和社會保障部等8部委與衛生部共同參與，但改革主要集中于衛生部和勞動保障部之間。政策制定部門的視角、地位和利益難免會影響政策的制定與執行，有些重要政策，如醫療機構分類管理等難以細化和做實，政策制定主體依然局限在政府部門。

醫改政策本身也不盡完善

      2000年之前，面對醫療機構運行機制僵化的狀況，為增強醫療機構活力，醫改著重于放權讓利，擴大醫院自主權的同時減少財政撥款。
      2000至2005年，突出問題是，醫藥衛生工作者的積極性低，衛生資源配置不合理，醫德醫風問題突出，醫藥費用增長過快等。為建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制，促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓公眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高公眾的健康水平，醫療機構産權改革政策在於分類管理、醫藥分家，局部市場化的擴大。
      而且，減少政府公共投入、增強醫療機構自主性的相關政策引發了公立醫院公益性與逐利性矛盾，醫療衛生服務的目標和性質模糊不清，醫療衛生服務究竟是公共産品還是反映個人健康需求的私人産品等方面問題，缺少嚴謹、系統的科學論證，難以形成清晰、一致的政策。

醫改的任務沒能完成

      回顧1985年至2005年間的醫改，雖有多個不同的改革熱點議題，但相似之處在於，共同的大背景是中國的國有企業改革取得初步成效。醫療改革是以醫療機構改革為主要議題被提出的，很大程度上是對國企改革的模擬。
      過去醫療衛生體制經過幾十年的改革已取得了矚目的成績，但依舊遺留了很多問題，如社會醫療保障制度覆蓋範圍狹窄，醫療服務體系結構不合理，治理結構和治理機制效率低下，醫療服務公益性質模糊，趨利性明顯等，諸多問題集中表現為“看病難，看病貴”。
      改革僅作用於表層，局限于一些行政部門系統內部，政策的制定、執行和監督基本是在特定的政府部門內部完成，醫療衛生公共政策容易被部門利益所左右，難以觸及醫療衛生體制的深層矛盾。改革的一條主線是在衛生系統內部，目標集中在對醫療機構放權讓利、擴大醫院自主權、産權私有化的改革以及部分放開市場等措施，在醫療體制的深層問題上沒有系統化地展開。

看病難、看病貴是醫改的痼疾。

制定政策政府問政于機構

      2006年之後，“看病難，看病貴”日益成為醫改的突出問題。醫改政策參與群體的廣度與深度顯著變化：首先，政府16部委聯合組成醫改工作小組，由副總理親自主抓，反映出醫療衛生體制改革不再是政府的個別部門的事情，而是政府的全面、系統的政策過程，最大程度上弱化部門利益，努力使醫改回歸其公共政策的本來目標。
      其次，醫改工作小組委託研究機構開展獨立、平行的醫改研究，受委託的醫改研究機構，類似于西方的智囊庫或思想庫，包括有國務院發展研究中心這樣的具有政府背景的學術機構，北京大學、中國人民大學等獨立學術機構，世界衛生組織以及知名企業麥肯錫公司。這些參與範圍幾乎囊括了國內外有能力、有興趣開展中國醫改研究的所有類型組織。“政府如何看待思想庫的作用是思想庫影響力的最基本約束”，政府的積極態度使得9家機構在醫改方案的制定過程中發揮了很大影響力。

政策也更加尊重公民意見

      公民也擁有了正式渠道直接參與醫改政策過程，公開徵求社會各界人士意見，體現了行政主體對公眾在醫療衛生政策方面直接表達的意見和需求的重視，使公共政策問題的構建與民意最大程度趨於一致。而3萬多條反饋意見也表明，公眾以空前的熱情對此做出了回應。政府與公民就政策問題的形成實現了良好的互動，大大激發了公民的參政、議政熱情，並將之引導到正常的參政渠道上。
      政府制定政策由公共行政向公共管理轉變，問計于專業機構和問計於民的舉措擴大了公共政策主體體系的構成，反映出政府對行政體系外部(社會)參與公共政策的需求的關注，對公眾權利的全新認識，對多元治理模式的認同，也表現出公共政策透明化的趨勢，由公共行政走向公共管理。

醫改取得一定實效

      醫改的結果是擴大了醫保範圍、對醫療服務供需雙方的補償、公立醫院改革等內容比較客觀、全面地反映了社會公眾的需求。並且確定了醫改的一些列原則，出臺綱領性文件《深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫改近期重點實施方案（2009—2011年）》。《意見》和《方案》不再是對舊體系零敲碎打地修補，基本從原則、目標、路徑等各層面系統描述了醫改框架結構，展開了全面醫改。
      醫改工作小組通過召開醫改方案評審會吸納9套方案的精華。儘管不能排除9套方案中亦有代表個別部門或階層利益的可能，但這些專業機構的方案在客觀上還是平衡了社會利益，打破了以往由少數行政部門制定政策的局面。通過政府不同部門之間，以及政府與公眾之間多次互動，醫改工作小組最終明確了籌資、供給、醫療機構管理等一系列改革的基本原則和基礎框架。
      當然，醫改的難題還需要我們更加努力來破解。

公眾參與對醫改成敗至關重要。

要將醫改信息及時反饋給公眾

      政府應進一步提高政策形成過程的透明度，在下一輪醫改中，政府各部門間的協調、政府與公眾的互動中，還有很多可以改進、開放之處，如受委託的獨立機構提出的9套醫改方案的內容出於各種考慮採取了保密的形式，引起了社會各界的臆測。隨著政策形成機制的日益成熟，政策形成過程的透明化更有利於政策過程的民主和公正。
      政府亦應提高政策背景的信息透明度，在本輪醫改過程中，公眾對醫療衛生體制的信息了解不足，比如衛生資源規劃與分佈的實際狀況、醫療機構準入規定、公立醫院經營數據等，信息不充分在客觀上限制了公眾參與政策形成的能力和效果。因此，政府應通過改進信息發佈、統計數據公開等方式，來提高政策信息的透明度，為公眾參與醫療衛生政策創造更加開放和更加寬鬆的條件。

公眾參與應該形成一種機制

      應在公共管理體系中建立正式、穩定的機制，將公眾納入衛生政策過程，並使之成為基本主體，使得公眾的參與成為醫療衛生公共政策過程的基本要素。必要時，可以通過立法來確認這一機制。
      建立確保公眾參與各類與民生有關的醫療衛生政策形成過程的機制，公眾不但應參與醫改這類宏觀的、全國範圍的醫療衛生體制的政策過程，還有必要在區域性的衛生資源規劃、公立醫院治理等政策過程中能夠得到公眾的有效參與。不僅在制定總體方案時，而且在制定重要的配套政策時，也應該有公眾的參與。

公眾參與會讓醫改離目標更近

公眾既可以作為主體參與起到監督作用，同時還可以獲取更充分的信息，進而在政策的改進和完善過程中進一步發揮好政策主體作用。在醫療衛生等公共政策的政策形成過程中必須考慮不同利益群體的真實需求，建立正式、穩定的公眾參與機制，將公眾，尤其是獨立的學術機構，納入到正式的決策過程中，使公共政策能夠反映主要群體的利益訴求，從而降低決策外部成本，並大大減少後期的決策成本和外部成本，從根本上避免或化解社會矛盾，以實現社會的和諧發展。
現階段醫改的政策形成是政府通過主動的舉措與社會公眾就敏感的公共政策問題形成了積極的互動，這是對國家、社會和公民之間的利益均衡關係的一次很好的探索。這一擴展公共政策主體參與的舉措，增強了公共政策的透明度，有助於社會大多數人的利益，從而提高了公共政策水平；同時，由於公共政策前期參與群體範圍的擴大，有助於公共政策得到廣泛的理解和支持，從而提高執行效率；更主要的是，公眾的有效參于有助於公共行政向公共管理的轉變，有助於公共服務型政府的建設和政治民主化進程的發展。但是，醫改的政策過程是一個動態的過程，並非一蹴而就，因而公眾的參與也不應是一次性的，因而也要完善和發展醫改政策公眾參與形成機制。

作者：中國人民大學公共管理學院、醫改研究中心陳建強王虎峰>> [全文]