國務院日前印發《“十二五”醫改實施方案》。提出要扭轉公立醫院逐利行為，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道，改為服務收費和財政補助兩個渠道；重點改革縣級醫院。(3月23日《人民日報》)

　　方案裏最核心的還是破除“以藥養醫”，並擬徹底取締“藥品加成”，這既符合醫療改革規律，也革除多年積弊的需要。筆者以為，對於“以藥養醫”這個最關鍵環節，必須厘清幾個可能阻礙改革效果的“癥結”。一是如何避免取消“藥品加成”後患者負擔依然重。理論上取消15%藥品加成，藥費負擔降低，患者負擔自然減輕。但由於藥企利益不容忽略，為了“攻陷”醫院藥房，依然會想方設法鑽漏洞。所以，如何令醫院和醫生在用藥時沒有私心，僅靠一個“集中採購”恐怕還解決不了。

　　第二個“結”是政府投入。目前醫院收益有三大塊：服務收費、藥品加成收入和財政補助。剝離藥品加成收入一項後，在確保醫院和醫生收入水平總體不能降低的情況下，就必須在服務收費、財政補助上彌補和提高。然而，囿于國內長期的習慣，一下子將服務收費提得過高並不現實。過去挂一個號約10元，現在一下子提到50元、上百元，患者肯定難以接受。或許短期內無法完全讓醫療服務水平與收益、價值挂鉤。那麼，“政府財政補助”就必須跟上來，支撐起其中的落差。那麼，這個財政投入會怎樣進行，程度如何，值得關注。

　　其三，就是民營醫院生存及發展。在發達國家，公益性醫院比例並不高，民營醫院有的比例高達70%以上，這才有可能給公眾以更多的接受良好醫療服務的選擇。時下，政府將以財政扶助方式“補助”公立醫院，如果不能將其實惠同樣普及到民營醫院，會不會繼續加劇醫療資源的不平衡？能不能讓民營醫院在“取消藥品加成”之後，獲得較多機遇和更寬廣的生存發展空間？也許是從另一個角度“解決問題”的途徑之一。

　　在考驗醫療改革成敗的時候，有一個放之四海而皆準的道理就是，最終人民的醫療負擔是減輕了、還是加重了？服務是變好了，還是變差了？有關方面還應以一個宏觀的角度審視公眾醫療負擔水平、公眾滿意程度。改革之“刀”下的準不準，是不是達到了《庖丁解牛》中所説的“奏刀騞然，莫不中音”的理想狀態，前提依然是真正找準骨結相連的“癥結”所在。