■畢曉哲

　　國務院日前印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。《規劃》提出要扭轉公立醫院逐利行為，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道；醫院的藥品和醫用耗材實行集中採購；重點改革縣級醫院。(3月23日《人民日報》)

　　《規劃》中，直指最核心的“以藥養醫”問題，並擬徹底取締“藥品加成”，這既符合醫療改革規律，也是有關方面真正將“醫療改革”之矛指向最核心地方和“革除”多年積弊的體現。筆者以為必須厘清幾個可能阻礙改革效果的“癥結”。

　　一者就是如何避免取消“藥品加成”後患者負擔依然重。理論上取消15%的藥品加成，藥費負擔降低，患者負擔自然減輕。但由於藥企利益不容忽略，為了“攻陷”醫院藥房，藥企依然會派出醫藥代表、中間商等進行“公關”，醫院和醫生仍然可能為了利益去用“回扣藥”、“高價藥”。所以，如何保證醫院和醫生在用藥時的“乾乾淨淨”、沒有私心，僅靠一個“集中採購”是解決不了的。

　　第二個“結”就是政府投入。在目前，醫院收益有三大塊：服務收費、藥品加成收入和財政補助。剝離藥品加成收入一項收入之下，在確保醫院和醫生收入水平總體不能降低的情況下，就必須在服務收費、財政補助上彌補和提高。然而，囿于國內長期的習慣，一下子將服務收費提得過高並不現實。過去挂一個號約10元，現在一下子提到50元、上百元，患者肯定不接受；一個腦部CT約300元，如果一下子提到上千元，患者也未必認可。至少短期內無法完全讓醫療服務水平與收益、價值挂鉤。那麼，“政府財政補助”就必須跟上來，而且必須能完全支撐起剝離以藥養醫之後醫院醫生利益的受損。但各級政府財力終究有限，教育、醫療、公共住房等領域都需要大把大把財力支持，這無疑是一個制約“改革推進”的一大“癥結”。

　　其三，就是民營醫院生存及發展。在發達國家公益性醫院比例並不高，有的國家民營醫院比例高達70%以上，這才有可能給公眾以更多的接受良好醫療服務的選擇。時下，政府在改革中將大力以財政扶助方式“補助”公立醫院，如果不能將重點和重心同樣關注民營個體醫院，後果也將是不可想象的。民營醫院和公立醫院相比，最大優勢就是“藥價”，現今，剝離掉公立醫院藥價加成之後，民營醫院的藥價優勢就喪失殆盡，在沒有同等受到財政補助的情況下，眾多民營醫院的生存堪憂。那麼，能不能讓民營醫院在“取消藥品加成”之後，獲得較多機遇和更寬廣的生存發展空間？同樣是一個能不能“解決問題”的“癥結”之一。

　　在考驗醫療改革成敗時，有一個放之四海而皆準的道理就是，最終的醫療負擔是減輕了、還是加重了？在觸及改革核心和直面解決“癥結”時，有關方面還應以一個宏觀的角度審視公眾醫療負擔水平、公眾滿意程度。改革之“刀”下得準不準，是不是達到了《庖丁解牛》中所説的“奏刀騞然，莫不中音”的理想狀態，前提依然是真正找準骨結相連的“癥結”所在。 （作者係媒體評論員）