本報訊 （楊克元）患高血壓病的顧先生在工作時倒地身亡，直接死因是腦出血。按照保險合同，腦出血發生在倒地前，保險公司無責；腦出血發生在倒地後，則保險公司應理賠。閔行區法院在詳細了解案情後，一身判令平安財産保險股份公司支付死者妻兒保險金20萬元。保險公司不服上訴。日前，市一中院終審駁回上訴、維持原判。

　　2010年12月9日，上海精星倉儲設備工程有限公司為顧先生等22名員工投保了平安團體意外傷害保險、平安附加意外傷害住院團體收入保障保險和平安附加意外傷害團體醫療保險，保險自2010年12月10日零時起生效，保險期限12個月。其中主險平安團體意外傷害保險約定：保險責任為意外傷害身故和殘疾，身故保險金人均為20萬元。顧先生在精星公司工地擔任勤雜工，負責管理工具和整理工具。去年1月6日上午，他從工具箱中取工具時突然倒地，經搶救無效于當天下午去世。醫院出具死亡醫學證明書，稱直接死因是腦出血，引起腦出血的疾病或情況是 “高血壓病3級極高危組”。顧先生去世後，精星公司向保險公司報案，保險公司派員到工地調查。松江區人力資源和社會保障局認定顧先生之死視同工傷。

　　由於顧先生的父母已經去世，他的妻兒是第一順序法定繼承人和共同受益人。由於保險公司不同意理賠，他們訴至法院，要求保險公司按照約定賠償醫療費用1531.60元和身故保險金20萬元。然而保險公司認為，顧先生的死亡係高血壓病導致腦出血造成，不屬於保險責任範圍。並向法庭提交了投保單等相應證據。根據保險公司團體意外傷害保險條款第五條規定：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金。團體意外傷害保險條款第六條、平安附加意外傷害團體醫療保險條款第四條則規定：因被保險人妊娠、流産、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死等原因造成被保險人身故或殘疾（醫療費用支出）的，保險人不承擔給付保險金責任。

　　法院認為，顧先生存在高血壓這個基礎性疾病毋庸置疑，但高血壓病是一種慢性病，正常情況下不會導致立即死亡，故引起高血壓病急性發作的原因才是導致他死亡的真正原因。顧先生是在搬運工具過程中倒地，經檢查後發現存在腦出血，故此時存在兩種可能性：一是因腦出血導致他倒地，二是他倒地引發腦出血。如係第一種情況，根據保險條款，保險公司可不承擔賠償責任。如係第二種情況，則倒地才是被保險人死亡的近因，保險公司應承擔賠償責任。

　　法院認為，顧先生倒地過程無人目睹，且遺體已火化，火化前未做屍檢，故究竟是倒地引起腦出血，還是由於腦出血倒地，目前已無法查清。保險公司認為被保險人的死亡是由於潛在疾病引起而非倒地引起，應承擔舉證責任。但保險公司自得知事故發生之日至屍體火化時止，未向家屬提出對死者作屍體解剖，直接的、決定性的死因已無法查明，故保險公司應承擔相應不利後果。當然，顧先生之死已被認定為工傷，醫療費應由其單位負擔，對此保險公司可不負賠償責任。