[導讀]最近的一個極端案例則是人保部欽選的總額預付7個試點市（自治區）之一河北省保定市，通過層層下達指標、超支醫生墊付的辦法控制醫保額度，導致醫院大面積拒收職工醫保病人，引發社會關注。

　　人保部力推的控費新舉——醫保總額預付正逼得醫院頻頻推諉病人。

　　今年2月底，上海市民秦嶺給市委書記俞正聲寫信，訴説肺癌晚期的父親被多家醫院推來推去、兩個月內被迫輾轉五家醫院的痛苦。當事件背後醫保額度的“推手”浮出水面，人們發現這絕非孤例。

　　類似的例子近期已經頻繁發生，最近的一個極端案例則是人保部欽選的總額預付7個試點市（自治區）之一河北省保定市，通過層層下達指標、超支醫生墊付的辦法控制醫保額度，導致醫院大面積拒收職工醫保病人，引發社會關注。

　　本報記者獲知的確切消息是，上海醫保基金的統籌部分已經透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。

　　質疑聲也將這一醫保控費新舉推入困境——總額預付是否該繼續？如何繼續？復旦大學醫院管理研究所所長高解春則認為“必須搞”，但管理應走向精細化。

　　雙重困境

　　除了人保部2011年選定的7個總額預付試點，全國許多地方都採用了類似的預算辦法：根據上年度基金使用情況，加上一個合理的增長率，作為醫療機構一年的報銷總盤子，以此控制醫保花費。

　　一旦額度緊張，推諉病人就成為最簡單的辦法。每年1-3月是上海醫保年度的末季，也是推諉病人的高發期。而上海申康醫院發展中心的考核指標，對此並拿不出有效的辦法。

　　“挑選病情不那麼嚴重的病人，一樣可以完成工作量。”研究上海醫改的上海社科院研究員胡蘇雲直言，這樣一來重病號就成為最大的受害者。

　　更為誘惑的是，收治病情較輕的病人，可以加快病床週轉率，一方面縮短了“平均住院日”這一對三級醫院考核嚴格的指標，另一方面增加了醫院的經濟效益。

　　總額預付還有一個“死穴”就是管不到自費項目和自費病人的花銷，而這兩塊是推高總體醫療花費的主力。

　　胡蘇雲透露，從上海綜合性醫院的住院費用看，醫保病人和自費病人的貢獻各佔一半；一些專科醫院自費醫療收入達60%甚至更高。

　　胡認為，只有醫保支付成為醫院的“生命線”時，總額預付才能夠最大限度地發揮威力。但國內目前的狀況，一是普遍以藥養醫，藥品收入對醫院更為重要；二是醫保統籌層次太低，對優質醫療資源集中的大城市醫院而言，自費病人將長期是一個主要服務群體。

　　據統計，上海市級醫院的業務總收入中，醫保費用支付僅佔35.5％。在目前情況下力推醫保總額預付，幾乎必然導致推諉病人和醫療費用居高不下的雙重困境。

　　控費博弈

　　醫保基金捉襟見肘的窘境，使得總額預付勢在必行，目前，上海醫保基金的統籌部分已經透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。

　　從籌資看，上海的繳費比例已是全國最高標準，不太可能通過多

　　繳費來增加基金。從待遇看，上海乃至全國醫保都是起付線偏高而保障偏低。

　　既不能“開源”也不能“節流”，醫保基金應對壓力的惟一途徑，就是提高使用效率。為此上海醫保與醫院展開了漫長的博弈。

　　2002年，上海開始在所有醫保定點醫療機構試行“總額控制”的醫保預算管理。

　　“一開始都拼命超支，以便獲得更大的額度分配。”胡蘇雲説，2009年7月，仁濟、市一、華山三家三甲醫院首批開展總額預付試點，改用“超支分擔、節余獎勵”的辦法。

　　當年仁濟醫院實現結余250萬，獲得獎勵3300萬。按照約10%的毛利計算，這相當於醫院多做3億元的醫療收入，也就是該院兩個月的業務量。

　　如此高額的獎勵，顯然會助長推諉病人的傾向。從今年開始，上海把總額預付推廣到全市，並且取消獎勵，改為節余自留。

　　總額預付的效果也開始顯現。仁濟醫院著名的泌尿外科，一年7500台手術，佔全院手術量的25％。實施醫保總額預算後，住院均次費用下降了11％，均次藥費下降了5％。“能用X光檢查的，就不做CT，更不做核磁共振。”時任該院院長説。

　　2010年，在病人數量增長10%的前提下，上海的藥品費用增速從往年的10%降至3%-4%。

　　但是，將醫保總額預付給具體的醫療機構，需要具備的條件非常多，比如患者與醫院相對穩定的聯絡，醫保和醫院的談判機制等，或許我們還未完全具備。

　　中歐國際工商學院客座教授蔡江南認為，只有當病人與醫療機構——最好是大型醫療聯合體——保持一種穩定的聯絡時，後者才能夠承擔醫保總額預付帶來的風險。

　　亟待精細管理

　　復旦大學醫院管理研究所所長高解春認為，由於醫療費用是由醫患之外的第三方（醫保）支付，必然存在浪費的傾向，而後付制很難防範這種道德風險，因此總額預付制度必須推行，但同時也必須完善。

　　鎮江衛生局局長林楓指出，預付制實質上是預算制，它要求總額預算下按某種方式付費。作為與總額預付配套的精細化管理，分別有按工作量、按人頭、按病種付費。

　　按工作量支付可能誘導醫院挑選病情簡單的患者進行診療，按人頭預付比較適合醫患關係相對固定的基層醫療機構，按病種付費最為先進，但要求很高的管理水平。

　　鎮江很早就實行了“人頭點數法”，對醫療機構而言同一個病人只計算一個人頭，財政補助與醫保支付按此標準給與，而不是單看就診人次和開藥數量。

　　高解春表示，除了上述付費方式的改革，醫保的精細化管理還要做“分類給付”，比如同樣的症狀，拍X光片和做CT的報銷比例不同；CT檢查結果呈陰性和呈陽性，獲得的醫保給付也不同，這樣還能大幅提高醫保基金使用效率。

　　精細化的給付方式，需要科學的核定為基礎。據悉，上海已委託復旦大學數學學院，為各家醫院量身定制個性化的數據模型。

　　高則指出，分類給付也適用於針對不同的醫療機構付費。比如對一些康復機構，給予一定比例的報銷來分流患者，既能提高醫保基金的使用效率，也讓像秦嶺父親那樣的重症病人安心享受到臨終關懷。

　　不過相關舉措，都有賴醫改的長期努力。

　　(21世紀經濟報道)