毫無疑問，藥品中間環節的“水分”以及以藥養醫制度，不僅是百姓心中的痛，也成為公立醫院改革繞不過去的“結”。這個問題不僅關係到醫患關係的修復，也關係到醫改的成敗。

　　一支出廠價0.6元的藥，到了醫院就賣12.65元。老百姓不禁要問，在超過2000%的利潤中，醫生究竟賺了多少錢？本報記者就此專訪中國醫院協會副秘書長莊一強，解讀醫院和醫生在藥品上究竟有多少加成。

　　藥價水分在哪

　　藥價是怎麼定的？莊一強表示，藥廠首先將兩類成本計算在藥價中，一類是生産成本，如原材料、員工工資、水電費等製造費用，再一類是期間費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。

　　廠家把成本算出後報到國家發改委物價司或各地物價部門，由其根據申報成本核算及市場實際情況，確定一個“最高零售價”。此後，由各省的衛生廳主持招標，産生一個“省級中標價”。在“中標價”的基礎上順加15%，形成“醫院零售價”，這15%的加成，就是留給醫院的利潤。

　　通俗地説，如果物價部門給某款藥品定了最高零售價是15元，某省進行招標後，中標價為10元，那麼該省此藥的醫院零售價為11.5元。這1.5元就是醫院拿到的錢。“最高零售價”的意義在於指定一條上限，所有“中標零售價”不得高於“最高零售價”。

　　“在藥品定價過程中，醫院是不參與的，醫院只有執行權沒有定價權。”莊一強説。

　　那麼，藥價的“水分”在哪？莊一強指出，藥廠給出的生産成本比較難“做花賬”，但另一類成本，也就是“期間費用”部分，尤其是銷售費、廣告費等，可能會隱藏虛高的成分，有“水分”。

　　這些“水分”中有醫生的身影。醫藥代表會按照醫生對某藥的用量給提成，具體來説，他們會去某家醫院的藥劑部門或信息部門“統方”，核實醫生開了多少藥方。有專家表示，在一些藥品上醫生可以拿5%的回扣，某些抗生素則高達30%。

　　香港有兩種做法，一是縱向比價，對比往年的中標價。二是橫向比價，看同一個廠家同一個品種在其他國家的價格。“因為藥價含有虛高的部分，有時經外匯換算和扣除進口關稅後，我們有些藥品比原産國還要貴。”莊一強説。

　　主管部門為解決藥價高的難題，不斷地“擠水分”。現在各省幾乎都在國家定的價格下往下壓，在一年一輪的招標中，上一年度的最低價往往成了新一年的最高價。這意味著，如果去年某藥以10元的低價中標，今年招標時定的最高價就是10元。大多數廠家只能開價8元以求中標，明年則只能以6元中標。

　　長此以往，有時藥品的中標價甚至低於成本價，藥廠“賠本賺吆喝”，等中標了，再想辦法削減成本。投標時要提供技術標書和商務標書，前者挂鉤藥品質量，後者挂鉤藥品價格。而實際上後者很關鍵：招標不一定挑選質量最好的藥，藥品質量達標即可，主要比拼價格。

　　此外，藥品還分為基本藥物和非基本藥物。前者以物美價廉的老藥為主，後者則分為幾個層面，如仿製類藥以及原研藥、專利藥等創新類藥。國家為鼓勵藥品創新和保護知識産權，給予不同定價政策：原研藥比仿製藥價格高，如果是在專利期內的，還非常新的藥，廠家可以申請單獨定價。

　　莊一強認為，在藥價出臺的整個過程裏，醫生和醫院都沒有任何決定權，主要是廠家與物價部門制定價格。

　　醫生開藥選擇權被扭曲

　　醫生和醫院對藥品有選擇權，照理應該是因病選藥，但實際並非完全如此，這一權力産生的制度是扭曲的。

　　莊一強表示，目前中國絕大多數醫院是公立醫院，但各級政府給公立醫院的錢，只佔醫院運營所需費用的10%左右，剩下的90%是靠醫院給自己發工資，産生“以藥養醫、以檢查養醫”的現象。“院長必須帶著醫生去掙錢，不然就要餓死。”

　　他告訴記者，“給政策、不給錢”的制度設計，讓醫院通過合法渠道掙錢的方式只有兩種：一是通過賣藥掙錢，二是通過買儀器，再收取檢查費掙錢。國家對公立醫院的投入不足，就此導致了“大處方”和“大檢查”。這必然直接損害患者的利益，而醫生作為給他們開處方、做檢查的人，也很無奈。

　　在很多醫患衝突中，患者將氣直接在醫生和醫院身上。因為他們看見的事實是：藥廠生産的大部分藥都賣給醫院，患者使用的大多數藥都得在醫院買，醫院是個雙向壟斷者。一種病有好幾個可選擇的藥，一個病人往往有多種病，需要吃許多藥，因此醫生開藥的手，是決定總藥價最直接的手。就像上飯館吃飯一樣，每種菜的單價是固定的，點多點少點便宜點貴，點菜的人決定最後埋單的總價錢。

　　在莊一強看來，患者所見的“壟斷”沒錯，但造成壟斷局面的並非醫院。他解釋説，目前國內約80%的藥品是處方藥，只能由有處方權的醫生開，而醫生大多在醫院工作。在國內通常習慣是有病上醫院，病人去藥店買藥自療並不盛行，而且路邊藥店的質量也讓人不放心。

　　在美國和香港，病情是醫生決定給患者用藥的唯一標準，但中國的情況往往不全是這樣。在一些極端事件報道中，也屢現醫生“天價用藥”、“道德滑坡”等問題。

　　在莊一強看來，不能只靠“道德”約束、靠指責來解決問題，應深度分析制度原因，尤其是制度中醫生陽光收入的來源。

　　他舉例説，醫生應有合理、正當的高收入，如果在香港，一個商學院學生和醫學院學生同時畢業，前者月收入1萬港元，後者收入至少3萬港元，一些大牌醫生的月薪可達到20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有醫生會在意病人遞上來的紅包，病人如果想通過給錢向醫生“示好”，“根本給不起。”

　　制度問題解決了，就能管住醫生的處方權嗎？即使有豐厚收入，誰不想再多拿一份錢？

　　“香港的醫生恐怕不敢。”莊一強表示，在香港，病人想感謝醫生可以寫“感謝卡”或送盒巧克力。但醫生如果收紅包或拿了藥品回扣，醫管局和廉政公署會介入調查，一旦問題確鑿，醫生將被吊銷執照並全行業通報。這就意味著，一個辛苦學習多年、有良好社會地位和高收入的醫生，從此失去行醫資格。“如果香港醫生敢昧著良心幹事，違法成本太高。”

　　而“以藥養醫”制度設計下的內地醫院，醫生如果不賣藥就無法養活自己。莊一強説，“醫院像是兩隻羊。首先是替罪羊，因為制度設計導致今日現狀，但患者的氣都撒在醫院身上；醫院又像沉默的羔羊，醫生在醫改過程中，寧可沉默。”

　　誰來出錢養醫生

　　解決“以藥養醫”問題，首先要把醫生高價“養起來”，再讓他們“不敢違法”。只有這樣，患者才能得到與病情最適配的藥方。那麼，誰來出錢養醫生？

　　在莊一強看來，讓國家出錢，使得所有公立醫院和醫生都有高收入，並不現實。

　　他解釋，在很多國家，公立醫院只佔所有醫院的一半不到，而在中國，絕大多數醫院都是國家只給少部分錢的公立醫院。目前應發展“真正的公立醫院”，“比如把2000家縣級醫院、1000家地區性醫學中心和100家與國際接軌的醫教研高端醫院劃為公立，由政府出資養活”，其他的則放開。

　　莊一強曾對此進行研究並提出，在國內醫院體制的結構中，公立醫院應佔50%～60%，私立營利性醫院佔20%～30%，私立非營利醫院佔25%～40%。其中私立的營利性醫院，注重服務，價格也高，可讓其充分競爭，由市場調節並監督。而私立的非營利性醫院，可大膽利用社會慈善力量。“如果有人捐錢給壹基金，這些錢可不可以用來建‘壹+壹醫院’（綜合性醫院）？如果有人捐錢給嫣然天使基金，這基金能不能建‘兒童專科醫院’，免費為唇裂的孩子做手術？私立非營利醫院是公立醫院體現社會公益性的同盟軍。”

　　目前，如何放寬投資環境，完善醫療慈善投資政策，慈善和醫院能否對接，如何從其他發展中國家的醫療制度中吸取經驗，這些問題值得關注。

　　“必須呼籲各方力量解決制度的頂層設計，將醫生作為一切醫藥問題的替罪羊沒有意義。”莊一強説。

　　本報北京11月20日電