“現在，北京的醫療應該是痛下決心要改了，不改不成了！為什麼給醫院下總量控制指標啊？醫院實在不像話了！必須要有個措施來約束它，不進行付費制度改革絕對不行！有多少錢都不夠花！”北京市人力資源和社會保障局(下稱北京人社局)副巡視員張大發有些激動地説。

　　10月26日，北京人社局對外發佈了新的醫保基金數據，2011年1-9月份，北京全市醫保基金收入274億元，支出265.9億元，結余8.1億元。預計到今年12月底，北京市醫療保險基金可以實現當年收支平衡，略有結余。同時，自2001年以來的累計結余約200億。

　　此次發佈是針對此前引發廣泛關注的北京醫保基金將出現赤字，多年結余也將耗盡的推論。此前，張大發曾在3月底透露，2010年北京市“醫保收入296.6億，支出285.5億，結余11億。”目前的收支平衡度已達到最極限的狀態，若醫保再提高經費將超支。張還表示因為多項政策調整，“導致醫療需求釋放，就醫人數比原來增加了70%，支出費用增長40%以上。若照此速度增長，不加以控制，醫保基金將面臨超支危險。”

　　從26日的新數據推算，2011年，北京市醫保的收入將約有365億，支出則將超過355億(年末是看病開藥的高峰)。支出增長幅度應低於去年，在20%~30%之間。當前並無出現赤字和耗盡結余的風險。

　　但正如張大發在26日所言，北京市醫保基金仍然面臨隨著醫保的發展、覆蓋面的擴大、參保人員待遇水平的提高、就醫結算方式的改變以及目前實行的按項目付費、以藥養醫帶來的過度醫療服務所帶來的道德風險和支出增長過快的壓力。

　　隨著北京的市級公費醫療改革，在2012年將有約105萬原公費醫療人員參保，數量遠大於區縣改革所涉的45萬人。這些政策調整都有可能引發北京醫保支出的大幅增長。

　　北京醫保基金的可持續發展將取決於，是否能夠多種措施並進，解決以藥養醫問題。通過付費制度改革，建立醫療機構內部的費用控制機制，遏制醫療費用的不合理增長。多項試點已在2011年下半年展開，博弈在此之前就早已暗流涌動。

　　控費舉措

　　在與服務提供方——醫院的博弈中，支付方醫保基金選擇了以付費方式作為改變現有利益格局的突破口。

　　5月底，人力資源和社會保障部(下稱人社部)下發了《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出了當前推進付費方式改革的任務目標：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束並重的支付制度。

　　“為什麼醫藥費用居高不下的問題解決不了？是因為現在的政策是開藥提15%，多開多提。不從根上進行改革，不成。”張大發説。

　　北京大學醫學部公共衛生學院衛生政策與管理學系副教授楊莉認為，目前作為幾乎是單一支付方的醫保對醫藥費用的抑製作用未得到發揮。其實，隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保對於抑制醫藥費用的不合理增長應該發揮更大作用。通過總額預付和按病種分組付費(DRGs)的方式，將藥品費用轉變成醫院的成本，切斷醫生(醫療機構)與藥品銷售的利益聯絡。

　　今年7月，北京市開始了總額預付和按病種分組付費改革試點，同時按照“以收定支、收支平衡”的原則，對醫保基金實行預算管理和總量控制。在朝陽醫院、友誼醫院、同仁醫院、積水潭醫院4家三級綜合醫院進行總額預付試點，採用“結余獎勵，超支分擔”的模式；在人民醫院、北醫三院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院、友誼醫院等6家醫院，就108個病組先行進行按病種分組(DRGs)付費試點。