中國消費者權益保護協會日前公佈的信息顯示，2011年全年各級消協組織共受理消費者投訴607263件。從金融保險類投訴來看，消費者仍感覺醫療保險的理賠多有障礙。為什麼醫療險理賠難成為投訴焦點，醫療險理賠到底難不難，如何確保消費者的合法權益？在“315”消費者權益保護日到來之際，中德安聯保險理賠部專家為消費者詳解“醫療險理賠”，幫助消費者走出“投保容易理賠難”的認識誤區。

　　由於醫療保險較其他險種有“多次理賠”的特點，更容易令人們産生“理賠難”的印象，其實，醫療保險在保障範圍和投保要求上獨具特點，投保人在投保過程中要做到如實告知、看清條款、按需購買，一旦出險，即可順利獲得理賠。

　　在健康險保險合同中通常都有規定，“不承保合同生效前的任何疾病或症狀”，是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。對於投保人來説，購買醫療保險産品，向保險公司如實告知年齡、健康狀況、既往病史等信息非常重要，這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的一個突出原因就是投保人、被保險人在投保過程中未盡到“如實告知”的義務。

　　一些客戶在收到保險公司“拒賠通知”時大呼上當，認為當時並不知道某某病不在承保範圍之內。避免這種理賠預期落差的一個重要途徑，即是在投保時仔細閱讀條款。保監會要求投保人在填寫投保單之前認真閱讀人身保險投保提示書。在選擇醫療保險這樣的健康險産品時，需要特別注意産品的特性和條款的具體約定。

　　中德安聯的理賠專家提醒消費者，在購買醫療保險産品時，除了和其他險種一樣注意産品保障範圍外，還要特別注意醫療保險在時間、額度上的具體條款，這關係到出險時能否獲得理賠。

　　如“疾病觀察期”，也稱之為“等待期”，在保險期間內，若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病症狀或體徵，或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔給付保險金的責任。對於一般的健康醫療保險，保險公司在承保時均設有一個觀察期，通常為3～6個月。

　　再如“住院間隔時間”，是另一個常見的理賠誤區。部分慢性疾病可能會導致客戶在一年內多次住院，間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，並以保險金額為限。

　　與以被保險人生存為標的的壽險産品不同，醫療保險是一種針對醫療費用的經濟補償途徑，不一定是買得越多獲得的賠償越大。中德安聯理賠專家提醒消費者，要認清所購買的醫療保險是定額給付型還是費用補償型，定額給付型醫療保險，保險公司可按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可獲多重賠付；而費用補償型醫療保險，則體現了保險的“最大補償原則”，不能累計或多重賠付。客戶如在第三方(如醫保、其他保險公司等)獲得一定的補償額，需要在理賠中先行扣除。

　　從目前的疾病醫療賠償來看，參加社保的被保險人，由於比未參保的被保險人多了一重保障，風險相對較低，能獲得的賠付比例相對較高。從這一角度看，未參加醫保的消費者應相應調高醫療保險的額度，在理賠時會有合理的預期。