一年一度的“315”即將到來。據中國消費者權益保護協會新近發佈的信息，金融保險類投訴中，消費者覺得醫療保險的理賠多有障礙。那麼，如何確保消費者的保險權益？保險理賠專家在此詳解“醫療險理賠”要點：在投保過程中做到如實告知、看清條款及按需購買，一旦出險，醫療險理賠過程將非常順利。

　　如實告知合規投保

　　在健康險保險合同中通常都有規定，“不承保合同生效前的任何疾病或症狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。投保人購買醫療保險産品，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。而醫療保險拒賠的典型原因之一就是因為投保人、被保險人在投保過程中未盡到如實告知義務。

　　例如，一位想要投保住院醫療險的消費者，每日有大量飲酒史，並且已經有肝臟的損害，如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關信息，那麼保險公司在核保時很可能將肝臟相關疾病排除在保障之外；但如果這位消費者隱瞞或忘記告知相關信息，那麼其日後若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關住院費用就很有可能會被保險公司拒賠。

　　看清條款識別要點

　　也有一些客戶在收到保險公司的“拒賠通知”時才大呼：“我不知道這個病不在承保範圍內。”其實，避免這種理賠預期落差的重要一點，是在投保時仔細閱讀條款。選擇醫療保險這樣的健康險産品時，更要特別注意産品的特性和條款的具體約定。除了注意産品的保障範圍外，還要特別注意醫療保險在時間和額度上的具體條款，這些和出險時的理賠有非常重要的關係。

　　■疾病觀察期　也稱之為“等待期”。保險期間內，若被保險人在等待期內首次出現保險合同所列的疾病症狀或體徵，或在等待期內被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔給付保險金的責任。對於一般的健康醫療保險，保險公司在承保時均設有一個觀察期。一般觀察期為3-6個月。

　　■住院間隔時間部分慢性疾病可能會導致客戶在一年內多次住院，通常客戶如果因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，並以保險金額為限。

　　■免賠額　保險公司一般都會對一些金額較低的醫療費用採用免賠的規定，低於該金額的醫療費用時不能獲得理賠的。這種讓投保人自擔小額風險的規定，讓保費可以更加低廉。

　　認清理賠按需購買

　　理賠專家提醒消費者，醫療保險不一定是買得越多得到的賠償就越大。要認清所購買的商業醫療保險是定額給付性質，還是費用補償性質的。對於定額給付的醫療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費用補償類的醫療險産品，體現的是保險的“最大補償原則”，不能累計或多重賠付。客戶如有在第三方（如醫保、其他保險公司等）獲得的補償額，是需要在理賠中先行扣除的。

　　同時，建議客戶根據自己的實際情況選擇保額。以目前的疾病醫療賠償來説，參加社會醫保的被保險人，由於比未參保的被保險人多了一重保障，風險相對較低，所能獲得的賠付比例相對較高。從這個角度看，建議未參加醫保的消費者投保醫療保險的額度相應調高。（談瓔 趙瑩）