國家醫改推進三年，到2012年已即將進入“十二五”醫改的新時期。

　　而此時，有關公立醫院改革頂層設計的討論和呼籲，顯得日益密集和高漲。在這其中，多少還夾雜著對過去改革的失望和茫然。

　　醫改三年，政府財政投入巨大，醫保、公共衛生等以財政投入力度為保障的改革項目成效顯著。但體制機制的改革，則因為方向和原則上的差異或爭議進展明顯遲緩。

　　隨著基本藥物制度在政府辦基層醫療衛生機構的全覆蓋，政府的行政手段已經全面掌控了基層的藥品流通領域和醫療衛生機構的管理體制。而公立醫院改革則深陷公益性討論的泥潭難以自拔，凸顯出一副政府財政如不加大對其直接投入，公立醫院改革將難以開展的姿態。這種糾結，導致關乎醫改全局的公立醫院改革進程滯後。

　　“在有些人看來，公立醫院改革不是弱化而是要強化政府的直接干預，包括定價，招標採購和收入分配等，使公立醫院全面回歸到政府行政力量主導的體制中，這確實是醫改以來存在的一種嚴重思潮，”國務院醫改專家諮詢委委員、北大光華管理學院經濟學教授劉國恩説，“但這樣可能使我們面臨的醫療供不應求問題更嚴重，而不是相反。”

　　劉國恩再次強調，醫改切勿漠視市場經濟中供需力量作用的基本規律。市場機制可以更好地形成對醫療機構的監督，可以建立起更為合理的醫療服務價格機制，可以更好地實現醫療衛生資源的優化配置，等等。

　　“而真正的市場機制原則是，市場力量能做的盡可能交給市場，政府的職責在於補位填空，以及為公平的市場競爭保駕護航。”劉國恩如是説。

　　人和錢是大問題

　　《21世紀》：醫改三年以來計劃投入8500億元，對醫改的投入路徑以及成效，你如何評價？

　　劉國恩：關於醫改的投入路徑，在醫改方案出臺前期我們確實進行過廣泛深入的討論，焦點是補供方還是補需方。

　　補供方就是財政的衛生投入直補醫療衛生機構，補需方則是投到每個國民頭上，建立覆蓋全民的基本醫療保險制度。

　　這兩者的根本差別就在於：補供方必然強化政府行政部門配置資源的權力，而不是患者百姓，因為經費是由政府部門撥付給醫療機構，而後續的績效考核、收入待遇、監督管理等也都更多要依靠政府的行政力量進行；補需方則相反，經費跟著每個參保者走，患者可以用腳投票和監督，通過市場服務的選擇，從而根本

　　上決定著一個醫療服務主體經費收入的多少，市場競爭機制發揮著強有力的資源配置作用。

　　根據中國在其他很多部門的改革實踐來看，雖然沒有完美的模式可循，權衡二者的利弊，我以為對於一般醫療服務而言，國家衛生投入的補需方路徑是明智之舉。

　　必須指出的是，除一般醫療之外，我們還有公共衛生部分，這主要包括公共健康促進、疾病控制、預防醫療等。公共衛生有兩個區別於一般醫療的重要特點，一是投入的短期收益回報低；二是很多人可以“搭便車”免費受益，即所謂的公共品屬性。

　　無庸置疑，公共衛生部分自然不能寄希望市場主體的作用，因此政府干預的“補位”之責這裡就義不容辭了，這個正好和市場力量的充分發揮形成了和諧互補和相互依存的作用。

　　《21世紀》：對於基本藥物制度和公立醫院改革，你如何評價？

　　劉國恩：基本藥物制度是國務院醫改方案確定的核心內容之一。

　　基本藥物制度實施以前，社會關注的焦點問題是藥價虛高。國家實施基本藥物制度並輔之以諸多配套措施來解決藥價虛高的問題。

　　但在一些地方的執行過程中發現，藥價虛高還沒能解決，同時又出現了新問題：藥價虛低。一高一低同時出現，就是更嚴重的系統性問題了，這與我們政策設計本身有問題就不無關係了。

　　公立醫院改革的進程距離之前的預期還是差距比較大的，這可能使整個醫改的成效打折扣，因為公立醫院改革涉及了整個醫療服務提供體系的變革。

　　公立醫院和社區醫療機構各自扮演不同的角色但同時又緊密相連，比如醫改中要實現的分級診療、雙向轉診等機制。但如果沒有實質性的公立醫院改革突破，二者實現各自的功能定位基本上是不可能的。

　　《21世紀》：醫改三年以來，公立醫院的改革推進比較艱難，你認為原因何在？

　　劉國恩：我認為兩個問題必須解決：人的問題和錢的問題。

　　人的問題就是人員的流動。我國有260多萬優質的醫生資源，但在現行體制下，醫生成了每個公立醫院的自有財産，不要説公立醫院和非公立醫院共享這個優質資源，就是公立醫院之間也不能很好的流動配置。

　　人力資源固化在了各個醫療機構內部。如果不能在全社會實現醫務人員的有效流動，醫務人員的積極性和服務潛力就難以根本提高，醫療服務機構的效率也就難以提升。

　　資金問題是任何機構發展的另一關鍵條件。擺在我們面前的一個基本事實是明確的，政府財政不可能成為推動公立醫院改革發展的資金源泉，尤其是地方財政。

　　“市場力量其實比我們想象的要大要好”

　　《21世紀》：看起來，取消以藥養醫已經是“十二五”期間公立醫院改革一個勢在必行的政策？

　　劉國恩：“取消”以藥補醫的説法本身就是模糊概念。以藥養醫是我們過去政策和制度長期實施的結果，不可能通過一個行政手段、一紙文件就能革除某個結果。政府可以用行政手段強制搞零差價、搞收支兩條線，但在現行體制內，它所産生的問題可能要遠遠超過它所解決的問題。

　　事實上，從過去幾年有些地方實施這些行政措施的結果來看，不僅效果不佳，甚至與政策初衷背道而馳，出現了包括醫務人員積極性下降和社區患者上流等問題。

　　《21世紀》：對於醫療支付方式的改革，你如何看？

　　劉國恩：是的，在這個問題上，啟動支付手段改革更至關重要，三大醫保制度一定要發揮&&和主導作用。無論是探索總額預付、按人頭付費還是按病種付費，最終是要找到醫患雙方在提供醫療服務過程中，利益相融的價格機制和支付手段。

　　但還需要補充的是，如果僅有支付手段改革，而不對醫院主體進行改革，包括公立醫院事業單位屬性、醫務人員的收入分配製度等，那麼支付方式改革也很難收到成效。

　　因為不改革公立醫院的事業單位性質，支付手段的效率目標就無法和醫生、醫院的服務積極性結合起來；不改革現行公立醫院事業單位的工資制度，就難以體現醫務勞動與收入分配的關係。

　　《21世紀》：但很多人認為，如果將公立醫院推向市場，並不能解決問題，而且他們還將現在醫院的這種逐利性歸咎於市場。

　　劉國恩：這種形而上學的觀點既無意義，也與事實不符。

　　仔細觀察中國的現實，你會發現很多重要的啟示：市場力量其實比我們想象的要大要好。例如，根據我們做過的實證研究發現，如果仔細比較分析公立醫院和私立醫院的藥佔比的話，你會發現一個很有意思的結果：私立醫院的藥佔比顯著低於公立醫院的藥佔比。

　　為什麼呢？私立醫院採購藥品主要是市場途徑，只要不屬於基本藥物的強制規定範圍，他們可以與供應商直接談判。如果成交，自然反映了雙方都滿意的價格條件，不可能再留下太大的剩餘空間作為流通中的灰色收入部分。

　　但目前的公立醫院情況則是，不允許直接通過市場手段和供應商進行正常的購銷買賣，而是要通過政府主導的第三方進行招標採購。這不僅破壞了市場力量本可以通過正常交換促進供需雙贏的作用機制，還大量增加了各地政府行政、企業、醫院的交易成本，而結果還是藥價“虛高”“虛低”同時出現等亂象叢生的結局。

　　“保弱放強”

　　醫改應尊重市場經濟的基本規律

　　《21世紀》：你認為應該如何對這種行政色彩濃厚的公立醫院管理體制進行改革？

　　劉國恩：這必須回到一個核心主題：公立醫院的定位。

　　其實，改革需要實現的是公立醫院醫生的工資能夠隨著市場的變化而進行相應調節，而現在事業單位的定位使這個目的很難實現，還造成了過度醫療、走穴等一些不合理的現象。針對現有近兩萬家的公立醫院，很多人提出進行部分改制：保留一部分繼續政府主導，改制一部分讓市場調節。我以為，這裡涉及到兩大問題，一個是保留的類型，一個是保留的數量。

　　關於類型問題，政府的原則應該是“保強放弱”還是“保弱放強”？

　　政府計劃經濟的思想一定是前者，市場經濟的主導思想一定是後者。市場經濟的基本要義就是，凡市場力量能夠勝任的地方，儘量留給市場力量；政府力量僅做那些社會所需而市場回報低、市場力量無法持續的地方。這意味著政府的明智之舉一定是“保弱放強”。這樣社會力量和政府力量才能施展各自的優勢，取長補短，相輔相成。

　　《21世紀》：保留的公立醫院的人員待遇問題如何確定呢？

　　劉國恩： 政府保留的公立醫院，行政主導和財政預算的管理機制一定很強，工資、福利待遇如何確立才足夠合理？

　　有人試圖幫政府算個“合理”倍數，但五倍、十倍哪個才合理？如果沒有足夠規模的醫療市場基礎，行政部門就會缺少參照標準以致難以確定體制內醫務人員的合理工資水平。即使勉強依靠行政手段確定下來，恐怕也是兩邊不討好，另外還有其他行業的事業單位人員又怎麼辦？

　　如果有了相當部分的社會辦醫主體，形成了全國性，甚至全球性相連的現代醫療市場體系，醫務人員的工資待遇自然通過市場機制形成反映全行業特徵的合理水平，公立醫院人員的工資待遇才有可能根據市場標準合情合理的逐步確立。

　　因為是基於市場行業基礎確立的待遇標準，而不是行政決定的結果，我想無論是醫務人員還是其他行業的事業單位人員，接受起來應該都會更適應、更和諧。

　　《21世紀》：按照你的這個思路，重點其實是在公立醫院社會化方面，而並不是當前討論比較多的鼓勵社會資本舉辦民營醫院？

　　劉國恩：其實這是同個問題的兩面，引入社會力量辦醫一定是既包括增量改革也包括存量改革。對於當前公立醫院所處的既有格局而言，可能面臨的最大挑戰還是如何突破存量改革。

　　對於引入增量的問題，其實2009年的國務院醫改方案和2010年的國務院58號文都明確了基本方向：鼓勵準入社會力量辦醫，所以這事相對好辦。

　　問題是公立醫院的存量改革就不那麼簡單了，涉及到很多體制性的約束問題。一個大問題是我們前面談到的事業單位編制問題，另一個大問題是允不允許公立醫院面向社會融資，這也是如何發揮社會力量的一個要點。

　　事實上，如果能夠探索改變公立醫院的定位，由事業單位變成一個社會服務主體，公立醫院面向社會融資的發展就是水到渠成的事情。我想，如果公立醫院社會化能夠促進其服務能力的提高，服務品質的上升，服務態度的好轉，供需矛盾有所緩解，公眾因此受益，難道不是“公益性”的最好體現嗎？

　　政府應做好信息披露

　　《21世紀》：那麼在市場充分發揮作用的情況下，政府還需要履行哪些職能？

　　劉國恩：區域衛生規劃仍是政府的職能。但區域衛生規劃是計劃經濟時代政府配置資源的典型手段。如果一定要堅持區域衛生規劃的指導，那麼需要重新詮釋它，從根本上調整公立和社會力量的配置關係。

　　即先推進開放社會辦醫，在此基礎上再進行公立醫院的區域衛生規劃和補充。從長遠來看，我想這樣的區域衛生規劃一定才是經濟上更高效、社會上更公平、政治上更進步的制度安排。

　　再有一點需要政府進行推進的，就是信息披露制度。政府應該在各個城市、各個地區建立信息披露機制，定期在大眾傳媒公佈所有醫療機構(包括公立、民辦醫院在內)的績效表現數據，特別是按醫院類型、級別統計的平均住院天數，平均住院費用，平均門診費用，患者滿意度等公眾關心也能夠理解的指標。

　　《21世紀》：是不是通過信息披露，以便於社會公眾對醫院形成有效的監督？

　　劉國恩：是的，而且由於我們已經建立起了全民醫保制度，這更增強了社會公眾對醫院的監督能力。

　　本來醫療服務市場的信息不對稱，患者個體幾乎不可能和醫生進行對等博弈。但現在有了覆蓋絕大多數人群的醫療保障制度，它可以代表患者跟醫療服務機構進行事前的醫療服務合同談判。與單個患者比較，代表人群的醫保機構在時間、專業、信息等方面都更具優勢，所以可以通過支付手段改革發揮對醫院主體的正確引導、良性競爭，以及激勵相容的作用。

　　政府有責任、有能力做好醫療機構系統績效的信息披露工作，讓老百姓能夠依據這些有效信息增強自身選擇醫療機構的能力，這不僅有利於改善自己看病就醫的條件，也有助於發揮患者用腳踢票的關鍵作用，更有效地的促進醫療機構聽取、應對患者訴求的變革，這應該是百姓關注公立醫院改革的實質性內容。