中國取消公費醫療的改革終於接近尾聲。

　　近日，北京市人力社保局副巡視員張大發透露，2013年，33萬中央單位公務員將納入城鎮職工醫保。此前，北京市市級公費醫療人員併入職工醫保的改革工作已于2012年1月1日啟動。至此，內地31個省份（直轄市）中，已有24個省份（直轄市）全面取消公費醫療，比例達80% 。

　　“公費醫療退出歷史是必然的。”中央財經大學保險學院教授、中國社會保障研究中心主任褚福靈接受《投資者報》記者採訪時表示。

　　但並不樂觀的是，政府雖然支付高額的改革資金成本，但公務員的超國民待遇仍可能變相保留，只不過“從吃財政變成了吃醫療保險”。

　　以北京為例，《投資者報》根據北京市平谷區改革試點的數據推算，北京市的公費醫療改革，政府至少要拿出2億元以上，為這項涉及市屬公務員、事業單位、公立醫院、高校教職22萬人的改革埋單。以此比例估算，全國公費醫療改革的增加支出大約50億元左右。換來的是，2012年以後包括北京在內的24個省市，再不用擔心“公費醫療”這個無底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數的10%到醫保統籌基金，如報銷費用不夠，原則上不再增加，由醫保基金支付。

　　財政壓力是改革動力

　　“公費醫療”是指國家通過醫療衛生部門，向國家工作人員提供免費醫療及預防服務的一項社保制度。這一制度建立於1952年，當時中國城市醫療體制由公費醫療和勞保醫療兩部分組成，職工醫療費用分別由財政資金和企業支付來承擔，個人無須付費。

　　“在過去的公費、勞保體制下，主要存在的問題表現為醫療費用由國家和企業分別包攬，缺少機制去有效地制約過度消費；醫療費用增長過快，明顯地超過了社會經濟承受能力。更嚴重的是，過去的職工醫療保險，尤其是勞保，是以企業為單位的保險系統，先天性地缺少抗風險能力。”北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任、北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩教授告訴《投資者報》。

　　這種過度醫療的現象有許多更為通俗而生動的説法，比如“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等。數據顯示，1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%。

　　1998年12月，國務院發佈《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，規定所有用人單位 ( 包括機關事業單位 ) 及其職工，全部要參加城鎮職工基本醫療保險。這個計劃經濟體制下的城市醫療保障制度在運行長達 40 多年之後，開啟了轉向醫保的改革。企業職工醫保隨著國企改制的大潮流迅速推進，而公務員等人群的公費醫療改革卻步履遲緩。

　　近年來，在公費醫療徹底取消之前，由於財政負擔過重，各地都對公費醫療先後出臺過一些實施細則和約束浪費的機制。例如，北京市在2000年出臺《關於進一步深化公費醫療改革有關問題的通知》，提出按保障人數定額管理的辦法，以實現公費醫療開支總量控制，並制定了公費醫療享受人員醫療費用負擔標準：年度門診費小于等於3000元，職工個人負擔20%，超過3000元以上部分，個人負擔10%；年度住院醫療支出小于等於1萬元，職工個人負擔10%，超過1萬元以上部分，個人負擔6%；退休人員個人負擔比例為在職職工的50%。

　　然而這些措施約束力並不強，並且由於公費醫療存在花費越高、個人承擔的費用比例越低的制度設計弊端，使得“小病大看”等現象非常普遍。一些醫療單位在利益的驅動下，大量經銷貴重藥、進口藥，甚至經銷營養滋補品、非醫療用品；盲目進口和使用CT、核磁共振等高檔醫療設備。

　　這些體制性弊端加大了政府的財政負擔，也加劇了社會不公。正如政府有關部門人士所説，公費醫療徹底取消併入醫保，是財政壓力逼出來的。一組公開數據顯示，2009年，北京市人均醫療衛生費用為4179.87元，平均個人負擔比例為26.2%，而2010年北京市公費醫療實際支出26.2億元，比2009年增長6.27% ，以北京市享受公費醫療的22萬人數來計算，人均醫療費用超1.1萬元。公職人員與普通職工在醫療保險方面的待遇不公顯而易見。

　　仍享補充保險

　　“改革後我們跟普通職工一樣拿社保卡，繳費比例和報銷比例都一樣，”在北京市城管局工作的張勇（化名）對《投資者報》説，“優點就是看病不再限于單位指定的一家醫院，可以在全市19家A類醫保定點醫院任選4個，並且持卡就醫可實現即時結算，也不用自己墊付醫藥費。缺點是每月得扣一點錢，醫保起付線以下部分要自己掏。”

　　據北京市人力資源和社會保障局醫保處處長蔣繼元介紹，為順利推進改革，“按照國家相關政策，公費醫療人員併入職工醫保後，還可享受補充醫療保險。”即市財政將為原公費醫療人員的基本醫療保險自付費部分進行“二次報銷”。 其目的是為了使原公費醫療享受人群的醫療保障待遇不降低。

　　北京市政協一位工作人員告訴記者，“確實有補充醫療保險，但是繳納的數額並不大，而且許多企業也為員工繳納補充醫療保險。”

　　據了解，北京市市屬單位參加基本醫療保險的費用由用人單位和職工個人共同按月繳納。單位繳納全部職工繳費工資基數之和的10% （含1%的大額互助資金），個人繳納上一年度月平均工資的2%和3元大額互助資金。與普通職工醫保不同的是，單位還將為職工繳納3%的補充醫療保險。相應的二者在醫療待遇上也有一定差距。

　　褚福靈強調，“公費醫療改革不是要降低誰的待遇水平，而是為了給職工提供更加充分的醫療保障，這是醫保改革過程中應該堅持的原則。”

　　“職工醫療保險繳費基數是與工資收入挂鉤的，在公務員工資收入比企業職工高的情況下，單獨要求降低醫療待遇是不現實的。”中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨教授甚至表示，“一個大學生、研究生通過公開考試成為公務員，他在人力資本的投入上要遠遠高於其他一些企業職工，收入高一點，醫療待遇好一點也是應該的。”

　　對於公費醫療人群參保後，仍將享受比普通職工醫保更高的特殊待遇，仇雨臨認為，“各國給予公務員額外醫療福利是普遍現象，改革要看到並軌在制度層面的進步。”

　　內部仍分三六九等

　　事實上，公費醫療改革之後，公費醫療人群仍享受超國民待遇僅僅是問題的一個方面。如果從公費醫療人群內部來看，改革後也同樣存在嚴重的不平等問題。

　　以北京市區級公費醫療改革為例，平谷區2008年公費醫療享受人群約2.16萬人，財政公費醫療支出3200萬元，2009年改成醫保，財政繳納醫保基金6600萬元，實際支出5440萬元。而公費醫療人數基本相當的崇文區（2.22萬人，現併入西城區），2009全年區屬公費醫療報銷實際支出 1.08億元，其中財政負擔 8540萬元。不同區縣間的保障水平差異由此可見一斑。

　　張勇説，市直機關和事業單位之間以及不同事業單位之間的公費醫療待遇都不一樣，與實際財力有很大關係。張大發曾表示，不同單位的公費醫療“有的大部分都能報銷，有的僅幾百元包乾”，改革的目標之一是實現原公費醫療享受人群之間的公平待遇。

　　天津市在2008年12月起實行的《天津市國家公務員醫療補助辦法》中規定，享受國家公務員醫療補助的人員，在一個年度內發生的住院醫療費用，在由城鎮職工基本醫療保險基金按照規定的待遇標準報銷後，其個人負擔的醫療費用由國家公務員醫療補助統籌基金予以補助，在職人員補助80%，退休人員補助90%，副司局級以上人員補助95%。

　　據監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級幹部長期請病假，其中有40萬名幹部長期佔據了幹部病房、幹部招待所、度假村，一年開支約為500億元。中科院的一項研究顯示，中國政府投入的醫療費用中，80%花在了 850 萬以黨政幹部為主的群體身上。

　　褚福靈表示，“公費醫療在中央和省一級機關經費來源問題不大，但是到了縣一級財政，比如某些縣財政收入並不是很好，醫藥費報銷面臨很大的問題。”

　　據了解，國家為了縮小職工醫療福利差距，在統籌醫療保險時，會用繳費系數高的來補貼低的，從而制定統一的醫療費用保障標準。所以普通職工醫保中，無論繳費系數高低，其報銷標準沒有差異。只是存入醫保個人賬戶的資金不同，繳費系數高的個人賬戶裏的錢就多。

　　轉軌成本財政埋單

　　除了公費醫療改革帶來的公平問題，有關改革成本的問題也值得關注。

　　北京市早在2009年3月就開始了區一級的公費醫療試點，當時參與試點的三個區是平谷、海淀和西城。而平谷區的試點由於阻力小、推進快被公認為北京市區級公費醫療試點的 “典範”。

　　公開數據顯示，2009年平谷區為推行醫保改革，安排財政預算6600萬元，其中包括一次性 “注入”醫保基金5600萬元，這筆費用是平谷區機關事業單位參保人員工資總額 5.6 億元的10%，相當於基本醫保規定中，單位應代繳的部分，剩下部分是退休人員的統籌補償資金。另外，按照國家相關政策，設立補充醫療保險基金560萬元。

　　而平谷區2008年度財政公費醫療支出為3200萬元，6600萬元與之相比增加一倍多，即使以2009年醫保基金實際使用額5440萬元計算，也比2008年財政開支增加68%。

　　北京市2012 年財政預算，對於市級醫保改革是否需要類似比例的增加，《投資者報》向褚福靈進行求證，褚福靈表示沒有做過相關測算，不能確定具體數據。

　　但幾位接受採訪的專家一致表示，公費醫療改革初期肯定需要政府支出額外的轉軌成本。仇雨臨在接受採訪時明確表示，“改革初期肯定會有先期成本，這是不可避免的”。

　　但“此項財政預算的增加並不需要通過人大審議，也不存在法律層面的障礙，因為公費醫療改革，是早在1998年出臺《國務院關於企業職工基本醫療保險制度的決定》時就定下來了。”仇雨臨説。

　　她同時強調，“我們應該從更長期的角度來看，財政支出是降低的，醫療資金的使用效率會提高。改革的意義是從制度上實現並軌，要看到制度上的進步。”

　　平谷區涉及公費醫改的有2.16 萬人，並軌醫保當年增加支出2200萬元，如果以改革的人均成本推算，北京市市級公費醫療改革涉及22萬人，支出可能增加2億元，約為2010年公費醫療實際支出 26.2億的 8% 。以此比例乘以北大政府管理學院教授顧昕估算的五六百億的公費醫療開支規模，全國公費醫療改革的增加支出大約50億元。

　　但可以換來2012年以後包括北京在內的24個省市，再不用擔心“公費醫療”這個無底洞，政府的責任將僅限于繳納參保人員工資總數的10%到醫保統籌基金，如報銷費用不夠，原則上不再增加，由醫保基金支付。

　　中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬對公務員醫改的意義評價頗高，他認為，公務員取消公費醫療併入醫療保險，使中國的保險制度走向一體化，意義重大。不過，一個不容否認的事實是，“體制內人”在長期享受醫療雙軌制優勢之後，其並軌的成本最終仍舊轉嫁到普通納稅人頭上。