□ 陳 揚 本報記者曾祥素

　　當前，電子病歷逐漸為越來越多的醫療機構所採用。北京市朝陽區法院在審理案件時發現，不少醫療機構的電子病歷管理不規範，成為醫患雙方的爭議焦點，制約了法院審理醫療糾紛案件。

　　根據衛生部制定的《電子病歷基本規範（試行）》要求，醫療機構在建立電子病歷系統時應授予唯一標識號碼並確保與患者的醫療記錄相對應。由於該規範未明確電子病歷系統唯一標識號碼確定的依據，導致醫院以本院病例編號、患者的身份證號或社保卡號等作為標識號碼，甚至同一個醫院的電子病歷標識號碼與紙質病歷編號也不同。標識號碼不統一，導致醫療機構與患者之間産生糾紛後，患者往往會否認電子病歷的有效性。

　　與傳統紙質病歷不同，《電子病歷基本規範（試行）》要求醫生在製作、修改電子病歷後通過電子簽名的方式予以確認，並在系統中顯示醫生的電子簽名。但由於各醫院的電子病歷系統均由本單位建立、管理和維護，加上實踐中出現同一患者的電子病歷中相同醫生電子簽名和機打簽名不同的情況，導致患者認為醫院可以隨意篡改電子病歷，進而質疑電子病歷的可靠性。

　　《電子病歷基本規範（試行）》規定，發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本予以封存。但有的醫院在發生醫療事故爭議後，並未按照相關要求對電子病歷進行鎖定、封存，或者鎖定時患者不在場，或同步製作的紙質病歷上未經醫患雙方簽名確認等。電子病歷的鎖定、封存不符合程序規範，導致患者否認電子病歷證據的證明力，也增加了法院認定的難度。

　　針對上述問題，朝陽法院建議：一是細化和完善相關規定，進一步明確電子病歷標識號碼的確定、醫生電子簽名的方式、電子病歷鎖定和封存的具體程序和方式等，同時明確醫療機構的告知義務，要求醫療機構在接診、治療時，告知患者電子病歷的適用範圍、格式、鎖定封存等事項，促進患者對電子病歷制度的理解和支持；二是醫療機構應完善電子病歷系統的管理制度，切實按照相關要求嚴格、規範管理電子病歷系統；三是在電子病歷制度試點取得經驗後，由衛生主管部門建立全國統一的電子病歷系統，由中立第三方對電子病歷進行管理和維護，消除醫療機構自建電子病歷系統存在的弊端，提高電子病歷的權威性和可靠性。