為提高醫療保險基金使用效率，進一步減輕群眾醫療費負擔，本市8月1日起在6家試點醫院推行按病種分組付費。有了這種菜單式的診療服務，患者可按病種分組定額付費，超出的部分不用患者個人負擔。同時，一些醫院多開藥、多檢查、大處方的行為將得到遏制。

　　目前，北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等6家醫保定點醫院成為本市第一批按病種分組付費試點醫院。

　　病組舉例

　　序號病種分組名稱

　　定額支付標準（元）

　　1　視網膜手術…………………………………………………… 8890

　　2　扁桃體和/或腺體樣的切除術（0-17歲）…………………… 7733

　　3　扁桃體和/或腺體樣的切除術（大於17歲）………………… 5576

　　4　胸部大手術，不伴合併症與伴隨病………………………… 35345

　　5　呼吸係腫瘤伴重要合併症與伴隨病……………………… 24030

　　6　呼吸係腫瘤伴合併症與伴隨病…………………………… 19131

　　7　先天性心臟病………………………………………………… 8906

　　8　甲狀腺大手術………………………………………………… 6585

　　9　頭痛…………………………………………………………… 7407

　　10　喉、氣管手術……………………………………………………6777

　　目前北京共分出了650個病組，首批將在6家醫院試行108個病組。

　　名詞解釋

　　按病種分組付費：是一種打包付費制度，是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。主要是根據患者年齡、疾病診斷、合併症並發癥、治療方式、病症嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費的醫保結算方式。目前，美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區採用這種付費方式。

　　核心內容

　　改革思路

　　打包付費避免大處方

　　據了解，目前的付費方式刺激了醫療消費，一些醫院出現多開藥、多檢查、大處方等‘過度’醫療服務行為，造成醫療資源的浪費及醫療費用的不合理增長，這也是看病貴的重要原因之一。市人社局副巡視員張大發説，新政策相當於“打包付費”，醫生將不會再隨意多開藥，多用藥，多做沒必要的檢查。“三素一湯”的情況將得到遏制，醫療費的不合理增長會受到控制。

　　病組數量

　　試點病組共108個

　　試點人群為本市醫療保障覆蓋人員。本市醫療保障覆蓋人員包括城鎮職工基本醫療保險人員、城鎮居民基本醫療保險人員、新農合人員以及公費醫療人員等。本市從2004年開始啟動按病種分組付費研究工作，此次在6家醫院試點，從650個病組中選取了醫療費用比較接近、病例數量相對集中的108個病組作為試點範圍，涉及2003個疾病診斷和1873個手術項目。

　　費用定額

　　支付標準依照上年

　　定額標準以上一年同一病組的社會平均醫療費用作為支付標準。即按照本市2010年醫保定點三級醫院診治同一病種分組醫保患者實際發生的符合本市基本醫療保險報銷範圍的次均費用，確定該病種分組的定額支付標準。同時，這108個病組在6個醫院的費用都是完全一致的。例如“其他開顱術，伴重要合併症及伴隨病”這一病組，通過測算，確定的定額支付標準為54943元。

　　費用管理

　　自費比例不高於上年

　　參保人員按病種分組費用的定額支付標準，由參保人員和醫療保險基金共同支付。參保人員需支付：住院起付線以下費用、封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。

　　試點病組將嚴格控制自費費用，自費比例不應高於試點醫院上年同期水平。如當年自費比例高於上年同期水平，其超出部分，在年底結算時醫保基金將同比扣減。

　　新政意義

　　參保病人、試點醫院、醫療保險均受益

　　實行按病種分組付費後，參保病人可從三個方面得到實惠：一、參保人員使用《藥品目錄》內的藥品，不再區分甲類藥品和乙類藥品，均按甲類藥品納入報銷範圍；使用醫保報銷範圍內的診療項目，也不再區分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷範圍，個人不再承擔先行負擔部分。二、患者實際治療費用低於定額標準的，參保人按實際發生費用支付個人負擔部分，不增加個人負擔。三、按病種分組定額付費，實際醫療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。

　　對試點醫院而言，診療將更加規範。在確保醫療質量的前提下，要求試點醫院對試行病種要制定臨床路徑。同時，減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養醫”帶來的弊端。

　　對醫療保險來説，能夠保持醫保費用適度增長，管好參保人員的“救命錢”，保障醫保基金安全，確保醫療保險制度平穩運行，可持續發展。

　　>>參保人得實惠事例

　　【事例一】582種乙類藥全額納入報銷

　　如阿莫西林顆粒劑、藿香正氣軟膠囊等582種乙類藥，按醫保現行規定患者需在納入報銷前個人先行負擔10%的費用，但實行按病種分組付費後，不再先行支付10%的費用，均按照甲類藥全額納入報銷。

　　【事例二】低於定額按實發計算付費

　　以病組“頸動脈及顱內血管內手術”為例，定額標準為64426元，如患者本次住院實發費用為60000元，低於定額標準，為不增加患者負擔，實行按病種分組付費後，對患者的起付線以及按政策分擔比例均按60000元計算，而不按64426元計算，其4426元的差額費用由醫保基金支付給醫院。

　　【事例三】高於定額按定額計算付費

　　仍以病組“頸動脈及顱內血管內手術”為例，定額標準為64426元，如患者本次住院實發費用為80000元，高於定額標準，為減輕患者負擔，實行按病種分組付費後，對患者的起付線以及按政策分擔比例均按64426元計算，而不按80000元計算，具體情況見下表。

　　高端聲音

　　我國醫改踏入深水區

　　衛生部副部長馬曉偉表示，我國公立醫院改革，從北京這次付費方式改革開始，正式進入了公立醫院改革的深水區。今後，我國公立醫院的深入改革只能進，不能退。對於這次北京市付費方式的改革，他認為應重點解決政府補償機制的建立和政府監督機制的建立兩大問題，尤其是補償機制。公立醫院應該認識到，除了政府直接補貼外，像北京市這種政府購買服務的方式，其實也是補償的一種方式。

　　北京市副市長丁向陽説，新政將使醫院認識到只有加強管理，才能逐步降低醫療費用。今後，醫生的“大處方”問題有望減少，醫院的規範用藥程度也將得到提升。

　　熱點問答

　　問：按病種分組付費跟現行單病種付費有何不同？

　　答：不同之處是單病種付費選擇的疾病相對單純，對複雜病的處理相對簡單，如闌尾炎、白內障等，目前我市共實行了19種；而按病種分組付費則幾乎把全部疾病都分到了不同的組進行管理，覆蓋全面，更為科學。

　　問：按病種分組付費定額標準是否包含參保人員入院治療的所有費用？

　　答：按病種分組付費的定額標準包含參保人員一次入院所發生的全部報銷範圍內藥品和診療項目的醫療費用。參保人員如使用報銷範圍外的藥品和診療項目，如自費藥等，則需在定額標準外另行自費。

　　問：按病種分組定額付費中的定額標準會定期做調整嗎？

　　答：按病種分組付費將採取動態化的管理，其定額標準會根據我市醫療市場的客觀發展規律，以及醫保基金的承受能力等多方面因素定期或不定期進行調整。

　　問：醫院會不會因此在治療中能省則省？衛生局對此情況如何監測？

　　答：據介紹，為防止醫院在治療時能省則省不顧醫療質量的問題，衛生局將會規範醫院行為，為此制定了相關醫療監測指標，將對試點醫院今後的醫療情況和以往三年的數據進行比對。例如試點醫院重症病人的數量激增或銳減，衛生部門就要重點檢查其是否把普通病人人為“重症化”，或者是拒收或推諉重症病人。