新華視點：揭開醫保卡背後的灰色利益鏈

　　新華網北京11月2日電 (“新華視點”記者王研 張欽 羅博) 最近，一些群眾向記者反映濫用醫保卡的現象日益嚴重。為此，“新華視點”記者最近深入山東、雲南、寧夏等地調查，發現一些地方騙取、套取醫療保險基金的現象時有發生，手段不斷翻新。刷醫保卡購物、重復參保、農村合作醫療冒名報銷等做法，正侵蝕作為“救命錢”的醫保基金；同時監管環節也存在漏洞，令人擔憂。

　　種種亂象侵蝕醫保卡

　　藥店搖身變成便利店，刷醫保卡能購物，這一做法在一些城市已是“半公開的秘密”。

　　記者在昆明市滇池路的雲南健之佳連鎖健康藥房某分店看到，這家藥店靠門口的店面放滿了化粧品、洗髮水、食品、飲料、紙巾等日用品，裏面才是專門的藥品陳列架。店裏有兩個結賬臺，靠門口的是現金結賬，靠裏的是醫保卡結賬，表面上似乎分得很清楚。但實際上，進入藥店的人可以用醫保卡購買任何物品。

　　記者試著用醫保卡購買一個300多元的足浴盆，結果非常順利。儘管結賬臺上方挂著的牌子寫明，不能用醫保卡購買其他物品，並寫著舉報電話，但店員和消費者都習以為常地刷著醫保卡。記者走訪發現，不僅健之佳藥店如此，昆明多家藥店都普遍存在這種情況。

　　與刷醫保卡購物相比，重復參保現象也越來越多，侵佔了有限的公共醫保資源。今年以來，山東、雲南等地相繼曝光不法分子重復參加醫療保險的騙保事件，寧夏最近發生的病人合謀騙保案更引發人們深思。寧夏吳忠市公安局今年10月向檢察機關移交系列騙保案：16名患者在吳忠市參加城鎮居民醫療保險後，又編造虛假身份重復參加城鎮職工醫療保險。

　　據吳忠市公安局經偵支隊支隊長顧梅玲透露，這些患者利用寧夏醫療保險未實現聯網的漏洞，將醫療費用通過城鎮職工醫療保險報銷後，又盜用真實發票的號碼，偽造與原發票明細項目、金額均不相符的假發票，再次通過城鎮居民醫療保險報銷騙保。16人共騙保64起，累計金額達到88萬餘元。

　　記者調查發現，目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述兩種情況外，還有分解住院人次、開大處方、“挂床住院”等多種方式。“新農合”資金也成為“唐僧肉”，一些農民利用熟人、親戚關係借用別人的醫保證件，然後偽造虛假醫療手續報銷。

　　灰色鏈條”折射監管漏洞

　　來自衛生部的最新數據顯示，截至今年6月底，新型農村合作醫療已覆蓋8.33億人，城鎮醫保覆蓋人口3.9億人，基本醫療保障制度覆蓋率超過90%。一些業內人士擔心，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒有相應跟進完善，會導致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化，甚至“漂白”。

　　昆明一家醫藥公司的職員告訴記者，藥店變身便利店的背後是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤還是其次，主要是靠返利——銷量越大廠家以贈送貨品形式的“返利”就越多，藥店再把贈送的貨品拿出來賣，利潤非常可觀。一些消費者則樂於將個人賬戶資金變成實物，雙方都“贏”了，輸的是醫保資金。

　　一些地方連續發生的騙保案件，折射出一條“代辦重復參保——代辦虛假發票、手續——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市，病人花錢就能“買”到其他城市的城鎮職工醫療保險，然後去買假發票、辦假手續重復報銷，並跟代辦者分成。顧梅玲説，結成“利益共同體”的病人身後，還有職業制假販假犯罪團夥。

　　“令人擔憂的是，一些人把騙、套醫保資金視為正常。”國家行政管理學院公共管理部教授竹立家認為，騙、套醫保現象大量發生，暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失，同時也表明一些地方醫保監管鬆緊失度。

　　“騙保現象手段隱蔽，點多面廣，監管難度大。”雲南省醫療保險基金管理中心稽核部的工作人員説，“醫保卡變購物卡”的操作方式很隱蔽，藥店只向消費者出示有物品目錄的小單供核對，然後就收走，消費者能夠帶走的小單上，卻籠統地寫著“中藥、中成藥”的名目和價格，職能部門取證很難，有的地方醫保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執法手段還是靠現場檢查。

　　一方面監管不到位，另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開大處方造成醫保資金流失，濟南市出臺新規，對城鎮職工支付醫療保險按總費用定額和人次定額“雙定額”考核，超支部分醫保統籌基金不予支付。醫院只得把定額分解到科室後按月考核，超了定額就扣除科室及醫生收入。但這種做法導致定額一滿，科室就拒收醫保病人。

　　曾被濟南市醫保辦聘為社會監督員的李壽溪説，有的科室為了不超定額，寧願空著床位也不收醫保病人，這很不公平。濟南某醫院院長助理坦言，以前的政策寬鬆導致醫保超支現象嚴重，政府無奈之下選擇了定額管理，但這種機械限定量的辦法卻導致“下有對策”，值得反思。

　　治一治“騙保套保”頑疾

　　“當務之急是建立醫療保險誠信監控機制。”竹立家教授説，如果醫療保險誠信監控體系比較完善，一旦騙保就會成為誠信污點，直至失去定點資質、醫保資格。因此，在醫保改革中，一方面要建立參保人誠信監控體系，另一方面要健全定點醫療機構污點檔案，增加違法成本。

　　“醫療保險很有必要加強聯網信息化。” 山東大學社會醫學與衛生事業管理研究所所長徐淩中教授説，各個種類的醫療保險基金沒有實現聯網，給了不法分子可乘之機。像城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險，分別由社保、衛生等部門分別管理，不但沒有實現信息共享，反而還出現重復建設。

　　遏制騙保亂象，從近期看要加大監管力度，切斷利益鏈，改變視騙保為正常的“氣場”。從長遠看，則要繼續深化醫療體制改革。

　　在調查採訪中，記者發現，一些病人騙保，也折射出醫保保障不足、政府承擔較少等問題。28歲的吳忠市民劉兵身患尿毒症，3次住院治療花光了家裏積蓄。無奈之下，他花1.35萬元從病友那裏“買”來一份城鎮職工醫療保險，通過重復報銷騙得5.6萬元，其中合夥的病友分得1.3萬元。被查處後，他無奈地説：“這樣做肯定不對，但我只是想活命。錢都用來治病了，我也沒有能力還錢了。”

　　對此，徐淩中等專家表示，近年來我國醫保制度建設儘管力度很大，但保障水平仍然較低，如何進一步“提質擴面”，仍任重道遠。