公立醫院改革是個世界難題。一個是公立醫院體制問題，比如四個分開、比如治理結構問題。此外，公立醫院特別是面向基層的公立醫院，像縣級醫院，能力也不夠。

　　——衛生部部長陳竺

　　3月21日，國務院印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（下稱“《醫改規劃》”），明確提出，“十二五”期間要在加快健全全民醫保體制、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫院改革三個方面取得重點突破，同時，統籌推進其他領域改革。

　　分析人士認為，在上一輪醫改，前兩項任務已經取得了巨大成效，惟有公立醫院改革遲遲未動。從《醫改規劃》可看出，公立醫院改革將是未來幾年內的重中之重。

　　國務院醫改辦公室有關負責人也表示：“‘十二五’時期，改革的重心逐步從基層上移到公立醫院，涉及到體制機制改革的問題更多更複雜。這是利益格局調整的深水區，醫藥衛生體制長期積累的深層次矛盾在這一時期集中暴露，需要逐一破解。”

　　以藥養醫成改革頑疾

　　作為醫療衛生服務終端的公立醫院已成醫改必須攻克的“堡壘”

　　“胃一直不舒服，去看醫生，但是看到醫院排隊看病的隊伍長度，胃更‘疼’了，還是回去買點胃藥吃了算了。”在接受《國際金融報》記者採訪時，小劉滿腹抱怨，“排了好長的掛號隊伍，輪到我，才知道還要先去預檢那領號，可預檢隊伍也很長。”

　　小劉的看病經歷是目前“看病難、看病貴”醫療現狀下的縮影。作為醫療衛生服務終端的公立醫院已成醫改必須攻克的“堡壘”，其中“以藥補醫”機制最受詬病。

　　相關部門曾經制定過很多政策試圖解決此問題，但成效並不好。比如，2010年年初，《公立醫院改革試點指導意見》出臺，選取全國16個城市試點公立醫院改革。從試點情況看，現在改革大多是圍繞著外圍項目轉，如住院醫師培訓、信息化、醫院管理等，對深層次的問題鮮有觸及。

　　對此，衛生部副部長馬曉偉曾表示，公立醫院改革在體制機制改革、結構性調整等方面仍然任重道遠，主要表現為：補償機制改革滯後、公立醫院內涵建設和調動醫務人員積極性的運行機制缺位、醫療資源總量不足分佈不平衡、公立醫院改革配套缺失以及藥品生産流通體制、藥品定價機制、基本醫療保障制度支付方式改革等工作推進緩慢。

　　縣級醫院成改革試驗田

　　力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣

　　對於這塊難啃的骨頭，此次《醫改規劃》提出“十二五”期間要把縣級公立醫院改革放在突出位置，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、採購機制、價格機制等方面的綜合改革；加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。2015年要實現縣級公立醫院階段性改革目標。

　　而對於縣級以上的大醫院，《醫改規劃》鮮明提出“限制擴張”的思路。落實政府辦醫責任。扭轉公立醫院逐利行為。合理確定公立醫院（含國有企業所辦醫院）數量和佈局，嚴格控制建設標準、規模和設備配備。禁止公立醫院舉債建設。每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。

　　《醫改規劃》還強化了相關部門的監管智慧。規劃表示，醫保經辦機構和衛生監管部門要加強對醫療服務行為的監管，制止開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為。強化醫保對醫療服務的監控作用，採取總額預付、按人頭、按病種付費等複合支付方式，引導醫療機構主動控製成本。

　　此外，《醫改規劃》積極鼓勵社會資本發展醫療服務業，首次提出“2015年，非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右”的目標。

　　改革不看政策看療效

　　最後能達到怎樣的效果，與當地執行機關的水平和其對政策的理解有很大的關係

　　“從《醫改規劃》的內容來看，中央政策方向無疑是正確的，但是最後能達到怎樣的效果，與當地執行機關的水平和其對政策的理解有很大的關係。”英國Intertek天祥醫學檢驗所總經理陸培在接受《國際金融報》記者採訪時表示。

　　陸培以醫師多點執業的政策為例具體闡述，2009年底，衛生部下發《關於醫師多點執業有關問題的通知》中表明，醫師受聘于兩個以上醫療機構執業的行為，應當向當地衛生部門申請增加註冊執業地點。此舉被視為盤活醫院資源的有效舉措。然而，政策頒布以後卻鮮少有人主動申請註冊，成為衛生部門備案的“多點執業醫師”。

　　“中央擬定政策的初衷很好，希望好的醫生能到民營醫院、一級和二級醫院去，增強基層的醫療實力。但實際情況是，一個醫生如果要下基層，必須要在自己本職工作完成且有精力的情況下才能去，甚至還要和自己的醫院報備、得到審批，這個在現實情況下很難做到。”陸培表示，這也説明了其實很多政策是好的，但是關鍵是執行。

　　陸培認為，由於醫療資源和信息的不對稱，基層醫院病人較少，人們更願意相信大醫院，這也加劇了大醫院的看病難度。但這些問題不是簡單地改善待遇、取消藥品加層、增加診療費收入就能夠解決的，還需要其他方面的改革配套。“比如，一些保險公司只有二甲醫院以上的診斷才能受理，在二甲以下的病例根本不納入理賠，這些情況如果不配套上去的話，要病人下基層很難”。（本報記者 史燕君）