離1億很近，還有1億後備軍

　　15年前的警告

　　15年前，醫生向紅丁在向人們警示糖尿病問題時説了一句話：“如果我們不採取措施，將來有一天中國糖尿病患病總人數會超過一億，那是一個多麼可怕的情景。”當時全國的患者只有一兩千萬，一億對人們來説簡直是個遙不可及的數字。

　　然而，2012年1月9日，中國健康教育中心公佈了由中國疾控中心慢病中心等機構于2010年聯合開展的“中國慢病監測及糖尿病專題調查”報告，結果顯示，中國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，60歲以上老年人患病率高達19.6%，全國約有成年糖尿病患者9700萬人。

　　“離一億已經很近。而且還發現有一億多人的血糖已經開始增高，但是沒到糖尿病程度，也就是糖尿病前期，這都是糖尿病的後備軍。”現任北京協和醫院糖尿病中心主任向紅丁對南方週末記者説。

　　向紅丁也是北京糖尿病防治協會理事長，依他的個人想法，以近十年大家對糖尿病的關注和大量的預防工作，糖尿病的增幅應該有所下降。但最近兩次的全國性調查顯示，這種樂觀的想法並不符合現實。2007年和2010年，不同機構所做的調查均得出了約為9.7%的患病率。而1980年中國第一次做調查時的患病率大約是1%，15年前向紅丁發出警告時約為3%。

　　世界衛生組織2011年的統計表明，全球的糖尿病患者已經達到3.66億人，其中絕大多數屬2型糖尿病。

　　糖尿病造成的代價是，全球每7秒鐘就有一人死於該病，每年460萬人死於該病。由於糖尿病患者控制血糖能力欠缺，並導致嚴重的並發癥，例如心臟病，卒中，腎臟、神經和足部損害，失明等，上億的人生活質量極差，一些患者甚至生不如死。

　　“近十來年，糖尿病教育工作已經做得比較普及了，認識糖尿病的人已經比以前多得多了，但是實際上我認為，真正對糖尿病有所了解的人大概只有四分之一，有很多人根本沒聽過這個病。”向紅丁説。

　　“我每次在做完調查的時候都發現，新發現的糖尿病患者要比原來知道的糖尿病患者要多，多50%-100%。”他説。

　　人類進化的代價

　　糖尿病的本質是，對血糖進行吸收、轉化和利用的胰島素不足，導致體內血糖過高。由於血糖不能降低，出現糖尿病高滲綜合徵，表現為多飲、多尿、多食，並且倦怠乏力、反應遲鈍等。而且，由於胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，轉而加速分解脂肪和蛋白質來補充能量和熱量，也就使體內碳水化合物、脂肪及蛋白質被大量消耗，再加上水分的丟失，使得病人體重減輕、形體消瘦。

　　血糖過高的産生是分解血糖的胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗，即身體對胰島素利用能力減弱，主要是體內脂肪細胞、肝細胞等(統稱為胰島素的靶細胞)對胰島素不敏感。

　　很多人都知道，糖尿病與生活方式密切相關。表現在吃得太多和吃得較好或太好，動得太少或不動。吃得較好是指，高脂肪、高蛋白和精米白麵吃得太多，加上不運動，就會出現肥胖。

　　肥胖既是一種表面上的富貴病，也與糖尿病的發生息息相關。肥胖程度越嚴重，2型糖尿病的發病幾率越高。中度肥胖者糖尿病的發生率高於同年齡正常體重者4倍，嚴重肥胖者2型糖尿病發病率為正常體重者的21倍。80%的2型糖尿病患者在確診時超重，肥胖可使2型糖尿病患者的預期壽命縮短8年。

　　這一切都與肥胖有關，但更與“節約基因”有關。

　　美國密歇根大學的人類遺傳學家詹姆斯尼爾(James V. Neel)在1962年12月的《美國人類遺傳學》雜誌發表文章，首次以“節約基因假説”來闡明糖尿病的病因和病理，如今這一假説已得到相當多的認同。尼爾認為，在遠古時期，人們以狩獵及採摘野果為生，常常是食不果腹，能量短缺，忍饑挨餓。人類的祖先在經年累月適應當時的饑餓環境後，慢慢進化出了能有效儲存能量的能力。在進化中，那些能夠在進食後較多地將食物能量以脂肪形式儲存起來的個體會因為能長期耐受饑餓而存活下來，這就使得他們具有生存的優勢。

　　而幫助人們有效儲存和控制能量的能力便體現在基因中，這類基因稱為節約基因。在饑荒來臨時，擁有這種基因的人就可能躲過饑饉，避免死亡，而缺少節約基因的人則會在優勝劣汰的進化中被淘汰。

　　然而，今天的人類通過創造性勞動在創造精神文明的同時生産了極大和極豐富的物質，其中就包括大量的各種食物。今天，人們對主要是大魚大肉這類豐盛的高脂肪和高蛋白的食物攝入過多，但又貪圖安逸和舒適，懶於運動，具有節約基因的人就可能患糖尿病。因為，人們攝入的多餘能量會通過脂肪儲存起來。脂肪變多的結果則是肥胖。

　　向紅丁認為，中國糖尿病患者人數急劇增加首先就與節約基因有關。“從遺傳上來看，包括中國在內，所有的從窮到富變化的國家中都有強勢的糖尿病遺傳因素。因為這些國家在窮的時候就經過自然淘汰，不善於積攢能量的人就沒有生存和傳代的機會，所以這樣就會人越來越少。而能夠存活下來的人他就有比較強的遺傳基因，也就是節約基因。”他解釋説。

　　“我想大概從1840年鴉片戰爭開始就比較窮了，一直到1990年代改革開放顯現成果以後才慢慢地富起來。那麼1990年到現在21年的過程中，這種基因造成的結果逐漸積累，積累到一定程度會突然出現一個拐點。”向紅丁繼續説。

　　吃得多、吃得好和運動少的結果是脂肪貯存起來，這是靠胰島的β細胞分泌的胰島素來降低血糖，從而實現脂肪的貯存。人體許多組織的細胞膜上都存在著胰島素受體。胰島素必須與靶細胞，如脂肪細胞和肝細胞膜上的胰島素受體結合後，才能發揮生物效應。

　　每個脂肪細胞和肝細胞膜上大約有30萬個胰島素受體。當血糖濃度升高時，胰島素分泌增加，再與脂肪細胞等靶細胞的胰島素受體結合後，可以讓從食物中吸收進血液的糖分加速進入脂肪、肝臟、肌肉等組織，並以糖原的形式貯藏起來備用。這也意味著，胰島素可以把體內一部分多餘的糖分趕入到脂肪組織裏，並將這些糖分轉化成脂肪貯藏起來。這個過程是，胰島素促進肝臟合成脂肪酸，使甘油三酯(TG)合成增多，極低密度脂蛋白合成增快，還可以抑制脂解酶的活性，從而抑制脂肪的分解，加速脂肪的貯存。同時，胰島素也不讓脂肪組織隨便分解成葡萄糖，以免引起血糖過高。

　　脂肪貯存的結果是肥胖，而肥胖是因為脂肪細胞的體積變得更肥大，而不是數目的增加。因為人在進入了青春期後，體內脂肪細胞的數量基本固定了下來，脂肪細胞變大以後，細胞上的胰島素受體減少，對胰島素的敏感性降低，出現胰島素抵抗。為了保證血糖不升高，胰島需要大量工作，以釋放更多的胰島素，結果也産了高胰島素血症。天長日久，胰島在超負荷運轉下就會不堪重負，功能衰竭，難以正常分泌胰島素。結果是血液中的胰島素水平降低，血糖持續升高，糖尿病就發生了。

　　“最近十年糖尿病增長幅度相當快，比我們想象要快得多。但是這並不排除我們做了很多工作的效果。沒有我們大量的糖尿病防治工作的話，現在糖尿病的患病率會比現在還高。”向紅丁説。

　　更多的易感基因

　　“西方許多國家糖尿病的患病率是在三四十年前也有過迅速增長的過程，大概也是二次世界大戰以後經濟突然起飛造成的結果。”向紅丁介紹説，“但是現在他們增長的幅度並不是特別快，沒有我們快。我們現在糖尿病的患病率的數值實際上已經超過了西方國家。”

　　“現在有人預期下面的二三十年是拉丁美洲糖尿病患病率增長最快的時候。我希望中國現在的增幅已經是最高，我希望能夠很快下降。但是這種希望並不一定能夠實現。”他説。

　　節約基因只不過是對糖尿病的一種形象説明，今天的研究已經發現，更多的基因與糖尿病相關，它們都通過一系列複雜的生物化學反應造成肥胖、胰島素抵抗和胰島素分泌不足，從而誘發糖尿病。

　　以前，研究人員已經發現了45個2型糖尿病的易感基因，但是大多數都是在歐洲人群中首次發現的。而東亞人群的2型糖尿病易感基因則發現較少，目前僅有7個易感基因是在東亞人群中發現的。

　　現在，對亞洲人群的糖尿病易感基因的研究正在取得突破。2011年12月11日的《自然遺傳學》雜誌發表了上海交通大學附屬第六人民醫院賈偉平教授研究組與韓國、新加坡等國研究者共同進行的一項研究。這項研究中匯集超過了5萬例的樣本，發現了8個新的2型糖尿病易感基因。

　　研究人員首先匯集了各研究組已經完成的共6952名病例和11865名對照組的基因組數據，隨後在5843名病例和4574名對照中，對前期選取的兩百餘個基因位點進行驗證，發現了19個可能的潛在易感基因位點。最後，在12284名病例和13172名對照人群中，對19個潛在位點進行分析，最終確認了8個新的2型糖尿病易感基因。

　　當然，這些基因是如何影響胰島素的分泌、胰島素抵抗、血糖的轉化等則需要進一步的研究來説明。這也意味著，影響糖尿病發病的基因有很多，而且必須共同作用才能導致人發病。而研究人員的另一些研究也説明，由於人體無法增加或修補分泌胰島素的β細胞，同樣是糖尿病發病的誘因。

　　美國得克薩斯大學健康科學中心的弗朗科佛利(Franco Folli)博士的研究小組最近在公共科學圖書館綜合(PLoS ONE)上發表的研究結果顯示，人體缺乏β細胞是造成胰島素分泌減少從而誘發糖尿病的原因之一。但是，機體是有能力複製和生成β細胞的。不過，這需要由內分泌的信號來調節。這個信號就是叉頭蛋白家族1(FoxO1)。由於這個信號缺乏，β細胞就無法複製，因此晚期2型糖尿病患者會出現胰島素分泌障礙，胰島素降低，使得病情惡化。但是，如果能使胰島素信號傳導途徑恢復正常，就可以複製β細胞，以阻止β細胞的減少，讓胰島素分泌重新恢復正常，由此也可以治療糖尿病。不過，根據這一機理研發出可供臨床使用的藥物，可能需要較長的時間。

　　關乎吃喝，還有睡眠

　　更多的人關注的是飲食和飲食方式在誘發糖尿病中的作用，但是新的研究發現，另一些生活方式對糖尿病的發病也具有重要作用，例如睡眠。

　　睡眠不足或異常的人也可能患糖尿病。這個結論是由美國哈佛大學公共衛生學院營養係的潘安(An Pan)研究小組通過最新研究得出的，併發表于2011年12月6日的公共科學圖書館醫學(PLoS Med)上。該研究小組發現，不定期上夜班的女性比那些只在白天和傍晚上班的女性患2型糖尿病的風險高60%。每個月至少上三次夜班，持續1-2年，2型糖尿病風險增加5%。夜班工作持續的週期越長，風險越高，3-9年增加20%，20年以上增加60%。

　　為什麼上夜班者患糖尿病的比率高於正常睡眠者呢？研究人員認為第一個原因可能是夜班工作增加了體重，從而導致護士增加糖尿病風險。但是這也不能解釋所有結果。而以往也有一些研究把夜班工作和肥胖、代謝綜合徵、血糖失調關聯起來。而第二個原因是，上夜班者調節胃腸道和內分泌系統的生物鐘受到破壞。睡眠中斷可導致胰島素抵抗、食欲增加和體重增加。第三個原因是，夜班還導致另一些負面健康行為，例如吸煙、不規則飲食和缺乏鍛鍊。當然，這些原因都只是推測，而且是依賴參與者的自我報告。因此，上夜班者晚上沒有正常的睡眠是如何誘發糖尿病的還有待深入的研究來證明。

　　不過，另一些研究給出了相似的答案。睡眠不正常會導致人發胖，而發胖則是誘導糖尿病的重要因素。例如，新西蘭奧塔戈大學的研究人員對244名兒童的研究發現，孩子3-5歲時平均每天的睡眠時間約為11小時，但那些睡眠時間少於11小時的孩子到7歲時往往更為肥胖，其影響程度可大概折算為，平均睡眠時間每減少一小時，會增加約0.7公斤脂肪。兒童睡眠不足會增加肥胖風險的原因至少有兩個方面：一是睡眠時間減少可能會導致吃零食的時間增多，從而增加肥胖風險；二是睡眠不足會影響體內的激素分泌，從而導致胃口大增，增加肥胖風險。而肥胖也為未來産生糖尿病和心腦血管病埋下了隱患。

　　同樣，美國西北大學研究人員發現，晚上不按時入睡和不正常睡眠的人平均攝取的熱量要比正常休息的人多248卡路裏，這些額外的熱量往往是從晚餐和夜宵中攝取的。睡眠少的人身體質量指數(BMI)普遍要高於睡眠正常者。也因此，他們未來患糖尿病之類富貴病的幾率要高於正常人。