利益集團重構基本藥物制度？

　　國家基本藥物制度陷入了膠著。

　　“原計劃是在今年的中央經濟工作會議上拿出定案，向二、三級醫療機構推廣。”衛生部衛生經濟研究所副所長、藥物經濟學專家胡善聯12月1日對本報表示，由於基本藥物制度在各地的試點中出現很多問題，有關的制度實施細則至今未能出臺。

　　爭議集中在基本藥物的補償和配送兩方面。業界的一種意見認為，“零差率”下的基本藥物補償機制複雜且低效，這一塊應該由中央財政全額“埋單”。

　　基本藥物的採購配送，目前主要依據是《醫療機構藥品集中採購工作規範》（簡稱64號文）。但據此率先把基本藥物制度推廣到全省範圍的安徽，試點中爆出藥價虛低、配送不及時等問題。

　　記者獲悉，此前國藥集團曾提出一份截然不同的方案，核心內容是基本藥物由中央財政全額補償，國家集中採購，並建立國家藥網統一配送。

　　政策的不明朗已實際影響到該制度的推進。年關已近，全國大部分地區尚未將之推廣到60%的基層醫療機構。

　　推翻“零差率”？

　　我國現行制度下，患者的基本藥物費用由醫保支付，地方財政只補償醫療機構實施“零差率”後的收入缺口。多部門的統計表明，幾种醫保制度下基本藥物的實際報銷率平均只有40%─50%，“這樣的安排顯失公平。”某醫藥企業界人士説。

　　現行補償機制的另一個問題是太複雜，地方財政既要補償基層醫療機構的“零差率”損失，還要補償其運轉與人員經費。而當前行政系統事權與財權普遍不匹配，使得基層財政壓力很大。

　　基本藥物制度首批試點的30%的基層醫療機構，都是各地財力比較好的區縣，因此推行還比較順利；但試點面擴大到60%就相當困難，主要是卡在財政補償這一塊。“有些地方對外宣稱實施了基本藥物制度，但其實沒有。”胡善聯説。

　　胡善聯認為，基本藥物作為公共産品，理應由財政來支付，以體現政府在醫療保障方面的公共職能。世界各地包括印度、非洲等發展中國家和地區在內，都廣泛實行基本藥物由國家免費提供的做法，“這是一個方向。”他提出，可以在307種國家基本藥物中先選出一部分，讓中央財政來“兜底”，免費使用。

　　業界的一個相關測算表明，包括大醫院在內，全國醫療機構每年的基本藥物費用為1034億元，含稅數據為1246億元，即使按照零售價來計算，也只有1560億元。這筆錢中央財政完全能夠負擔，而且通過處方管理就能夠避免無節制開藥，提高補償效率。

　　對此接近決策層的某醫改專家認為不可行。他指出，1560億財政補貼足以把新農合的人均籌資水平提高200元，中央財政不可能這樣支出；另外這個辦法也沒有解決最關鍵的對醫療機構補償問題。

　　還有個問題是，307種國家基本藥物從一開始就全部進入了醫保全額報銷的甲類藥品目錄，如果不加以協調將導致財政和醫保的重復補償。並且，由於城鎮職工醫保、城鎮居民醫保及新農合中都有財政注入資金（比如破産困難企業的保費繳納等），因此僅就財政資金而言也是重復投入。事實上，這也正是現行基本藥物制度中，地方財政補償不到位的原因。

　　全國大一統？

　　安徽省按照64號文進行的基本藥物第二次省級招標，實行招採合一、每個化學通用名下只招“一品一規”，以防止醫院實際用藥時的“二次議價”。國藥集團的方案則建議照此辦理，基本藥物全國大一統。

　　但上述操作爆出的弊端之一就是藥價虛低，企業為了中標不惜壓價競爭，部分藥品的中標價甚至跌破了成本。如果全國的基本藥物都只採用“一品一規”，競爭無疑會更加激烈，因此眾多醫藥界人士擔心，這有可能導致藥企間“劣幣驅逐良幣”，最終使藥品質量失控。

　　贊同國藥方案的人士認為，除了極少數管制藥品外，藥品生産是一個完全競爭的市場，企業是遵循市場化規則運作的市場主體，因此對於藥價越招越低，沒有必要為企業擔心。

　　他指出，政府只要做好兩件事情：第一，規定企業中標後必須供貨，否則就通過信息公開，剝奪其再次參與招投標的機會；第二，嚴格監管保證藥品質量。如此則激烈的競爭可以促使企業提供質優價廉的藥品。

　　江蘇省醫藥商業協會秘書長陸文清對此有不同看法，她認為，藥價虛高或虛低都是不正常的，其根源在於醫療體制。“如果企業為了降低成本而低限投料或是省略有關工序，雖能通過藥監部門的檢測，但這樣的藥品肯定存在一定的質量隱患。”她認為這可能會出現類似乳品行業三聚氰胺的情況。

　　在配送方面，安徽省新一輪招標所依據的64號文，但安徽試點讓中標的藥企選擇配送商，造成配送商過於分散、配送不及時。

　　於是以國藥集團方案為代表，業界有一種新的主張是：由政府出資建立國家藥網統一配送。

　　“包括疫苗、麻醉品在內的基本藥物，必須零利潤配送。”持這種觀點的人士表示，在商業配送公司不願涉足的偏遠貧困地區，必須由國家藥網來覆蓋。方案設想，整個網絡可以確定統一的標準，由一家或幾家大型醫藥流通企業承建，然後採用PPP或BOT的方式運營，這樣就可以減少流通層級，降低藥物的配送成本。

　　對此上海某藥業連鎖公司的副總經理夏權（化名）明確表示反對。他説，要建立一個延伸到最基層的配送網絡不僅耗時很長，而且代價很大；越到基層，用藥量越少，配送成本越高，而這筆費用很可能仍然轉嫁到患者頭上。

　　夏權認為，社會零售藥店在地理分佈和經營品種上，都和基層醫療機構高度重疊，完全可以把基層的基本用藥外包給零售藥店來做。他透露，上海市各大連鎖藥業企業，也已聯名上書上海市有關部門，要求把社會零售藥店納入上海醫改的體系，避免資源浪費。