抗生素濫用嚴重催生超級耐藥菌 專家建議立法規範

　　核心提示

　　10月26日，寧夏兩名患兒被檢測出帶有超級細菌NDM-1，它能抵抗絕大多數抗菌藥物。有專家表示，超級耐藥細菌的出現，讓人們正視這樣一個現實，中國已經是世界上抗生素濫用最嚴重的國家之一。

　　調查發現，抗生素在生活中廣泛存在，除了藥房存在違規處方類抗生素，醫院也會為回扣或防患未然而不合理使用抗生素；而且村民給家畜家禽大量喂食抗生素，動物飼料商反映飼料中也會普遍添加抗生素。

　　浙江大學醫學院第一醫院教授肖永紅説，那些直接攝入和動物體內殘留的抗生素，都會加速人們體內細菌的耐藥速度。所以必須有相應法規用於規範抗生素的使用。

　　西北風起，永寧縣城立刻瀰漫起一股刺激性的氣霧，離城十多裏便可聞刺鼻的藥味。

　　這裡有兩家國內最大的抗生素原料藥生産企業，啟元公司和多維藥業。

　　家住兩家藥廠附近的西衛村村民陳愛民(音)開始越來越擔心自己的身體，頭痛、感冒、發燒這樣的小病，以前買個一塊多錢的感冒膠囊就好了，現在幾十塊的藥都要吃很久才有效”。

　　陳愛民説，他每天都被抗生素熏陶，呼吸著藥廠散發的刺激性氣體，病了吃藥廠産的藥，企業生産的藥渣又被製成動物飼料。他們還曾質疑地下水被藥廠污染，多次向政府反映，並圍堵藥廠。

　　他也聽聞寧夏出現了超級細菌，該細菌可以抵抗絕大多數的抗生素。

　　陳愛民説，“新聞沒有點名是寧夏哪家縣醫院出現超級細菌，如果是在永寧，我一點都不奇怪”。

　　超級細菌“刀槍不入”

　　寧夏發現NDM-1，絕大多數抗菌藥物均對其無效，專家表示抗生素氾濫加快耐藥菌形成

　　陳愛民所説的超級細菌指的是一種耐藥基因，其學名叫“新德里金屬-β-內酰胺酶1”(下稱NDM-1)，該基因能在細菌中廣泛複製和轉染，並能生成出一種β-內酰胺酶。

　　這種酶可以水解臨床應用最廣泛的抗菌藥物。它幾乎是“刀槍不入”，所以被稱為超級細菌。

　　NDM-1最早發現于印度。

　　而今年10月26日，中國疾控中心稱，在寧夏某縣級醫院出生的兩名新生兒和福建一名老年患者身上，也發現三株攜帶NDM-1耐藥基因的細菌。

　　寧夏這兩名患兒分別於今年3月8日與3月11日，在寧夏某縣級醫院出生，為低體重兒。他們在出生後的2到3天內，均出現腹瀉和呼吸道感染症狀。

　　寧夏疾控中心細菌學檢驗科科長郝瓊説，當時中心正在做小兒腹瀉的研究課題，所以蒐集嬰兒糞便樣本，“因為時間緊張，才請國家疾控中心幫忙做部分樣本的分析實驗”，沒想到竟檢測出了NDM-1。

　　郝瓊説，這兩例嬰兒與其父母都在本地生活，未去過印度和巴基斯坦，這説明“本土也存在超級細菌”。

　　如今，生活在人類周圍的細菌越來越不怕抗生素，耐藥性愈來愈強。永寧縣人民醫院副院長孫向平在10年前就已發現了這個現象，

　　當時，孫向平還是一名外科醫生，他收治一名受傷的青年，一個普通的小手術後，病人歷時兩周，症狀沒好轉，且越來越重，做了藥敏實驗後，發現此人幾乎對當時所有的抗菌藥出現耐藥，病人轉院後，才脫離危險。

　　“這是我第一次深感耐藥細菌的危險。”孫向平説。

　　經檢驗，那名青年體內有一種變異的金黃色葡萄球菌。

　　金黃色葡萄球菌原是一種常見病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關節感染。最開始，青黴素對之有效。而變異後，它對青黴素、甲氧西林(半合成青黴素)，不再敏感。

　　這種難以殺滅的耐藥菌叫MRSA。

　　後來這名青年告訴孫向平，他有中耳炎病史，所以長期使用大量的羅紅黴素。孫向平説，大量的抗生素將不耐藥的金黃色葡萄球菌殺死，但存活下來的那些菌逐步變異成了MRSA。

　　“在印度和中國，MRSA在菌群中已經佔到50%-70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，還不到5%。”浙江大學醫學院附屬第一醫院教授肖永紅説。

　　肖永紅告訴記者，2000年之後，MRSA增加的速度非常快。而正是抗生素氾濫的環境加快了耐藥菌的形成。“所以出現比MRSA更厲害的NDM-1也就不奇怪了。”

　　“動物飼料普添抗生素”

　　家畜家禽也以被喂食大量抗生素，專家稱，動物體內抗生素殘留進入人體也會引發細菌耐藥

　　永寧縣村民陳愛民發現他的生活離不開抗生素。

　　和其他村民一樣，他會從村醫處買來大量土黴素，摻入各種飼料，喂養雞鴨豬牛。他説，這樣動物就不會生病，肉長得也快。

　　但養了十多年肉牛的陳愛民發現，他家的牛若拉肚子很難醫治，從鎮上的獸藥店買了很多獸用抗菌藥給牛吃，也沒好轉。

　　倪少山在永寧縣做了二十年農村獸醫，最近一次他為一戶村民家拉稀的豬出診發現，用了10多年的特效藥慶大黴素突然不再有效了。

　　“原因是動物吃抗生素時間長了，也會耐藥。”倪少山説，而他的應對方法是：繼續加大劑量。

　　在動物飼料中加抗生素已是一個普遍行為。

　　肖永紅教授等專家調查發現，中國每年生産抗生素原料大約21萬噸，其中有9.7萬噸抗生素用於畜牧養殖業，佔年總産量的46.1%。

　　一位飼料經銷商透露，其實我國大部分動物飼料在生産過程中就已經添加了抗生素，用來防病免疫。

　　研究多年耐藥細菌的肖永紅認為，動物長期使用抗生素，必然産生殘留，而其殘留抗生素隨著食物鏈進入人體後，也會引發細菌的耐藥性。

　　2006年1月，歐盟就已全面禁止在飼料中使用生長素、抗生素作為飼料生長添加劑。

　　2008年，有政協委員曾向兩會提交提案稱，在中國，抗生素被普遍用於牲畜的飼料添加劑，食物污染是更大的原因，當人食用了這些含有抗生素殘留物的奶和肉製品，會致使體內病菌耐藥性明顯上升。

　　提案認為“抗生素比三聚氰胺更可怕”，並呼籲制定法規對濫用抗生素做出規範。

　　採訪中，多位食品安全專家表示，目前中國尚未有相關法律制約。

　　“無抗奶”是否安全？

　　專家表示，現在無抗奶都是添加一種解抗劑，若是混入了工程菌，也可能引發細菌耐藥

　　在人們的食物鏈中，可能攝入抗生素殘留還有另外一個渠道，牛奶。

　　奶牛在每年換季時易患乳腺炎，並且採用機械榨乳也容易使乳牛患乳腺炎。

　　有專家調查發現，目前我國一般奶牛場中，奶牛乳腺炎的患病率在30%左右，而治療的方法就是打抗生素。治療奶牛乳腺炎的藥物一般是青黴素、鏈黴素等抗生素。

　　農業部農産品安全監管局副局長程金根接受媒體採訪時稱，正常情況下的原奶是不會有抗生素藥物殘留，但當奶牛得病時，就會使用抗生素來治療，這期間奶牛的産奶會攜帶抗生素殘留，目前規定患疾病的奶牛必須有7天的消藥期。這7天內産的奶怎麼辦？程金根曾表示，由於目前無更有力的監管制度，一些含有抗生素的原奶依然被部分奶農拿來銷售。

　　有專家認為，因為抗生素難以分解會在牛奶中形成殘留，長期飲用這種牛奶人體勢必形成耐藥機制。

　　對於牛奶中的抗生素，光明乳業曾提出“無抗奶”概念，國內多家乳業緊隨其後，先後推出自己的無抗奶，商家大肆宣傳無抗食品的健康安全。

　　2009年5月，國家衛生部6部委聯合發文叫停“無抗奶”的宣傳，並責令相關奶品立即下架。

　　專家解釋，光明乳業所宣傳的“無抗奶”只是在牛奶中添加了某種“解抗劑”，並不是從奶源上保證沒有抗生素。而“解抗劑”並不在中國的食品添加劑範圍內。

　　中國奶業協會常務理事王丁棉接受媒體採訪時稱，奶製品添加解抗劑已是行業“潛規則”。

　　中國藥品生物製品檢定所，曾在2006年5至8月間，對五個廠家生産的牛奶樣品進行抽檢，結果顯示，63.2%樣品含有β—內酰胺酶(解抗劑)。

　　趙志軍稱，牛奶中添加的解抗劑，基本上是通過基因工程使微生物發酵來獲得能水解抗生素的β-內酰胺酶，不夠純化的解抗劑可能混入生産β-內酰胺酶的工程菌，該菌進入人體後通過細菌間的傳播，完全有可能架起了直接通往一個又一個”超級細菌”的橋梁。

　　違規售藥，禁而不止

　　在寧夏永寧縣暗訪10家藥房發現，有7家在違規銷售處方類抗生素

　　永寧縣人民醫院副院長孫向平告訴記者，抗生素更大的流出源頭還是在藥房，按規定購買處方類抗生素藥物必須持醫生開具的處方，但很少有藥店能遵循這一規定。許多人感冒、發燒或拉肚子，到藥店直接能買到處方類頭孢等抗生素。

　　“有的藥房還直接給你推薦較貴的抗菌藥。”孫向平説。

　　11月8日，記者隨機暗訪了永寧縣城10家正規藥店，購買抗生素藥左氧氟沙星。儘管沒有處方，但5家藥店向記者賣藥，3家拒絕，兩家提出要先到藥店旁的私人診所開個處方便能售藥。

　　寧夏自2004年7月實施購買人用抗生素須持處方，但在隨後的實施中遭遇困境。

　　“衛生行政部門對購藥的處方沒法全面核實和監管，採取隨機抽查，監管流於形式。”銀川一藥品經營商説。

　　“藥店是盈利性的，一般不會拒絕賣藥的，憑處方購買處方藥在縣鄉一級的藥店執行起來，基本是敷衍上級的檢查。”這名藥品經營商説。

　　據他介紹，新聞爆出寧夏出現超級細菌後，衛生部門先後多次到各藥店敦促必須嚴格控制抗生素類藥物的銷售，“其實大家該賣的還是在賣，先把藥賣出去，上級來檢查時再找個門診醫生開出一堆處方，不就行了”。

　　臨床用藥的重災區

　　中國住院患者抗生素使用率為70%，寧夏醫科大學附屬醫院就曾查處5名醫生吃回扣讓病人超期用藥

　　近日，孫向平的一個朋友感冒，去一家診所看病，診所開了三個星期劑量的頭孢三代抗菌藥。

　　“一般發燒沒必要用這種又貴又猛的藥，普通抗菌藥用兩周也是極限了。”孫向平説。

　　目前在我國使用量、銷售量列在前15位藥品中有10種是抗菌藥物。

　　據2006-2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。在美、英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22%～25%。

　　而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。

　　遲名偉是寧夏醫科大學附屬醫院醫務處處長，也是醫院藥事委員會的委員之一。該委員會每年都會定期抽查門診醫生的處方，一旦發現不合理使用抗生素，將對其計入該部門的績效考核，扣除獎金，直至降薪降職。

　　他説，原則上一些小的外科手術是沒必要使用抗菌藥，但他發現，臨床中每例手術幾乎都會使用一種甚至多種抗生素，“有的甚至使用四五種抗生素，沒有適用症狀也用，劑量大、用藥時間長”。

　　針對嚴重的不合理用抗生素，遲名偉曾到多家基層醫院做過調研，與臨床醫生談心詢問用藥原因。

　　他發現，頻發的醫患糾紛讓醫生往往有防患于未然的想法，做個手術便使用一堆抗生素，即使沒有明顯適用症狀，他們也用抗生素殺菌消炎、預防感染。

　　醫生們對遲名偉説，一旦感染了那就成了醫院的事故，一筆官司就要花醫院十多萬，壓力很大，所以就會預防性地使用多種抗生素。

　　不過遲名偉也知道，有些醫生濫用抗生素則是為自己牟利。

　　寧夏醫科大學附屬醫院——寧夏地區綜合水平最高的三甲醫院，在2005年底爆出醜聞，5名臨床科室醫生涉嫌收受藥品商回扣，對病人超期使用昂貴的抗生素藥物“泰德飲”。

　　提及這件“家醜”，附屬醫院醫務處處長遲名偉頗為感慨。他説，衛生部專家組來本院調研，抽查臨床案例中發現，一個科室的病人只是做了一個淋巴手術，卻使用了接近一週的三代頭孢類的抗菌藥，本身這種手術都不用抗菌藥，醫院調查認定屬不合理用藥。

　　該院對5名醫生實行降薪、降職的公開處理。

　　遲名偉説，事發後，因為不合理用藥，醫院先後還處理過多名科室負責人。

　　參與構建衛生部細菌耐藥監測網的浙江醫科大附屬醫院的肖永紅教授告訴記者，國內醫院收入的50%來源於藥費，其中抗生素又佔所有藥品收入的25%。

　　“這個數字還是指的三級甲等醫院，縣、鄉、村級別的醫院，其抗生素産生的醫院收入藥佔比可能更高，這些地方都是不合理用藥的重災區。”肖永紅説。

　　亟待規範抗生素

　　目前，我國抗生素人均年消費是美國的十倍。專家建議應立法規範抗生素使用

　　肖永紅多年來一直向各級行政部門呼籲，對抗生素不合理使用的重視和監管，但他總覺得自己孤身力薄，難以對抗嚴峻現實。

　　目前，我國抗生素人均年消費達138克，這一數字是美國的十倍。寧夏自治區衛生廳副廳長崔學光透露，“中國已經是世界上抗生素濫用最嚴重的國家”。

　　由於在抗生素的不斷“淘汰”下，生存下來的耐藥細菌越來越多，很多疾病變得難以醫治。

　　衛生部于2003年曾公佈數字顯示我國每年因藥物不良反應死亡20萬人，其中因濫用抗生素死亡人數達到8萬人。

　　而同期，歐盟死亡人數因濫用抗生素死亡人數為1萬。

　　寧夏一家縣級醫院的副院長告訴記者，實際上，早在2004年衛生部就頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱原則)，對各種抗生素的作用、副作用以及使用適應症狀、劑量均做了詳細的規定。

　　“但這只是個指導原則，不具備行政和法律的強制性，在基層真正落實起來的沒有幾家。”該副院長説。

　　寧夏醫科大學附屬醫院經歷“回扣門”之後，令醫院藥劑科則負責對關於抗生素的“大處方”進行徹查和監督。一旦出現大處方，藥劑科可拒絕配藥。

　　但賈樂川看來，這是一個“困難重重的工作”。他是該附屬醫院藥劑科的副主任，已做了20多年藥劑師。“醫生根本就不聽你的，我是看病醫生，我的處方你憑什麼指手畫腳，病治不好是你的責任，堅持用藥的話我也一點辦法沒有。”賈樂川説。

　　永寧縣人民醫院副院長孫向平認為，應該由衛生行政部門，甚至以一級地方政府出面&&成立藥事委員會，對醫院用藥監督。而且該委員會獨立於醫院之外，其經費由政府保障，這樣委員會的監督才具有獨立性。

　　還有政協委員表示，國家應制定相關標準，立法禁止在動植物中使用給人類應用的抗生素，限制某些抗生素使用，制定食品中可殘留抗生素的種類和含量標準，加強監測和檢測。

　　肖永紅説，若國家對抗生素濫用不重視的話，有一天，我們會面臨患者無藥可醫的局面。” 本報記者 黃玉浩 寧夏報道

　　超級細菌監控網“忽視”縣鄉村

　　寧夏兩名患兒被檢測出體內帶有超級細菌ndm-1後，全區是否還有人攜帶類似細菌，魏軍也不得而知，雖然他肩負著對全區耐藥細菌監測的使命。

　　魏軍是寧夏醫科大學附屬醫院副院長，主管該院的實驗室以及細菌庫。該院是衛生部耐藥細菌監測網在寧夏地區僅有的兩家監測網點醫院之一。

　　2005年起，衛生部在全國建立細菌耐藥監測網，首批128家三甲以上醫院成為定點監測單位，如今則有150多家。

　　每季度，這些醫院會向國家實驗室彙報本院臨床耐藥細菌案例與數據，以發現細菌常規耐藥的變化趨勢與對特殊耐藥現象的及時捕捉。

　　但是，這次超級細菌ndm-1不是由該監測網發現的，而是寧夏疾控中心在做其他項目時，讓國家疾控中心幫忙檢測，偶然中發現的。

　　魏軍説，ndm-1不是問題，但它暴露了國內對此類細菌監測和防控的漏洞。

　　耐藥菌兩年變一次

　　寧夏超級細菌ndm-1後，全國128家定點監測醫院開始篩查細菌庫。

　　軍事醫學科學院的實驗室從福建省一個醫院報送的200多株菌株中檢出1株ndm-1基因陽性細菌，攜帶該菌的患者是一位83歲的晚期癌症病人。老人已經故去。據了解，病人並非此細菌感染死亡。

　　寧夏醫科大學附屬醫院的實驗室也在該院細菌庫中進行篩查，並沒有發現超級細菌。

　　負責此項篩查的趙志軍説，目前的結果僅僅局限于對本醫院自2008年以來臨床蒐集的5000多株細菌樣本進行檢測。

　　他表示，“對於整個寧夏地區的情況，就無法得知了，整個寧夏地區只有本院建立了細菌庫。”

　　據趙志軍介紹，做一株細菌排查需要支付成本50元，若檢測6000株，則需要30萬，“成本太高，一般醫院很難支付得起。”

　　針對ndm-1在寧夏究竟何時出現，還有無未知病例，如何進行全區篩查和監測，寧夏衛生廳辦疾控處負責人稱，“我們尚無能力在整個自治區全面監測和篩查ndm-1的出現情況。”

　　魏軍告訴記者，抗生素研發的速度遠遠趕不上細菌的變異和轉化速度。

　　臨床醫學研究表明，自上個世紀中葉起，用作抗菌使用的抗生素每10年方能更新一代産品，而人體攜帶的耐藥細菌平均每兩年就有一次變異。

　　縣、鄉、村三級成為盲區

　　中國的細菌耐藥研究起步很晚。國外在上個世紀80年代就開始關注細菌耐藥的臨床檢測和防控，許多國家當時都建立了目標細菌的監測網絡。

　　浙江大學醫學院第一醫院教授肖永紅，曾參與細菌耐藥監測網制度構建。他説，作為抗菌藥物的生産、使用大國，我國的細菌耐藥監測和防控工作還相當缺乏和落後。

　　肖永紅認為，目前監測網只能“被動監測”，“很難全面覆蓋，對於特殊耐藥現象的捕捉更是有些力不從心”。

　　肖永紅説，和全國數萬家二三級醫院的總量相比，監測網剛剛達到150多家三甲醫院的覆蓋面與覆蓋深度實在不夠，一年一次的回顧性分析也無法適應當前耐藥細菌越演越烈的現實。

　　而且，目前監測點都選的是省會城市，有相對先進的實驗室。肖永紅説，目前的網絡架構很難實現“主動監測，縣、鄉、村三級就肯定是盲區。

　　此次，中國疾控中心通報的兩案例案發于某縣級醫院，而縣級醫院並未被納入監測網絡。

　　完善監控網，舉步維艱

　　今年9月6日，寧夏醫科大學附屬醫院正式向寧夏自治區衛生廳遞交了一份關於在全區建立耐藥細菌mrsa菌的防控模式體系的報告。

　　“這是整個寧夏地區第一次針對耐藥細菌提出建立防控體系的議案，在全國也絕對是先創”參與制定此方案的寧夏醫科大學附屬醫院副院長魏軍稱，“我們是想先探索建立對本地區相對嚴重、常見的耐藥性菌金黃色葡萄球菌的監測和防控體系模式，看能否在寧夏地區推廣”。

　　作為寧夏醫科大學附屬醫院耐藥菌監測網的負責人，趙志軍認為“工作開展起來太難了”。

　　趙志軍稱，我們去過很多三級醫院，許多醫院都不願意做這塊工作，“原則上每一次使用抗菌藥，都應該做藥敏實驗，但很多病人並不願意出這筆錢，要做只能由醫院來出錢，醫院的熱情要視領導的意願而定”。

　　魏軍本來設想與本區的其他6家相對較大的基層醫院進行首批的試點合作，調研後發現從實驗室細菌檢測、院內感染控制與臨床治療控制符合條件的沒有一家，“基層的細菌防控現在真是舉步維艱”。