【兩會熱點·聚焦醫改】公立醫院改革進入核心：薪酬制度

健康 來源：央視網 2018年03月14日 10:11 A-A+
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本文作者 上海財經大學教授俞衛

央視網消息：醫務人員薪酬制度是公立醫院改革的關鍵。人社部、財政部、國家衛計委和中醫藥管理局于2017年1月發佈了開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見（人社部發〔2017〕10號），在全國選擇城市展開為期一年的試點。薪酬制度改革直指公立醫院醫療服務逐利行為的根源，是讓公立醫院回歸公益性的關鍵。薪酬制度改革也將推動三級醫院規模調整，影響公立醫院綜合改革的成效。本文討論了薪酬制度改革的目標和重要性、問題和難點，也對政策實施提出建議。

一、基本思路

公立醫院薪酬制度改革應該解決兩個主要問題：一是消除以經濟利益主導醫療服務的激勵機制，提高資源使用效率，控制醫療費用增長；二是改變醫務人員之間不合理的薪酬分配結構，以社會需要調整醫療服務供給系統資源配置。我國公立醫院諸多問題的根源是醫院必須通過獲取凈收入（收減支）來支付醫務人員薪酬的主要部分，使公立醫院成為國家補貼，但又必須追求經濟效益的公立醫療機構。

這種由政府支持醫院自主經營的經濟激勵機制刺激了醫院的運營效率，解決了政府財力不足的問題，但同時也違背了公立醫院辦醫初衷。公立醫院與營利性醫院的根本區別有兩點：一是要根據公共財力和人民收入水平提供性價比最好的醫療服務；二是要根據社會需要來配置醫療服務供給體系，而不是追求凈收入。這種激勵機制下使經濟效益成為制定診療方案的重要因素，導致了醫療費用以高於社會承受能力的速度持續增長，遠超群眾和政府的承受能力。

這種激勵機制也導致了醫院根據科室創收來分配績效獎金的院科兩級收入分配的方式。由於醫療服務定價問題和專科內涵的不同，科室之間的創收能力差異很大，經濟效益不好的專科不能滿足社會需要，兒科就是一個典型的例子。這種激勵機制也導致了三級醫院和大城市醫院對優質醫生資源的虹吸現象，阻礙了分級診療體系的建設和發展。

實施薪酬制度改革的政策建議

薪酬制度改革指導意見提出了比較全面的改革框架。但是我國地區和城鄉之間的經濟和管理水平差異很大，薪酬制度改革的成效取決於各級領導對問題的破解和創新能力。這裡提出幾個建議供參考。

（一）醫院薪酬總額同公益性考核結果脫鉤

建議不要把醫院的薪酬總額同醫院公益性考核挂鉤。醫院的公益性是一個集體指標，主要責任在領導，而薪酬總額是醫院正常運營的必要條件，應該由預算決定。上海申康醫院發展中心十幾年的經驗證明，即使院長薪酬不同醫院績效挂鉤，績效考核評價也會産生很好的促進效果。

（二）控制醫務人員的績效獎金的比例

醫務人員或者是科室獎金可以同個人/科室績效挂鉤，但是獎金佔薪酬的比例也不宜過大。發達國家公立醫院獎金一般在5%到30%左右，但我國一些醫院的績效獎金高達50%。獎金比例過大會導致過度關注考核指標，而醫療服務的質量和工作效率往往不是個人努力就可以提高的。

（三）薪酬總額預算要在現有水平的基礎上調整增量

剛性是薪酬調整的特點，一般情況下只能上調不宜下降。計算薪酬總額預算的可行方式是從現有水平開始，通過橫向比較，控制增量，逐步調整。調整薪酬增量的關鍵因素是規劃，公立醫院的發展必須同政府規劃一致，院長無權決定醫院的規模。

（四）政府要承擔辦醫的財務責任

政府應該明確對醫院薪酬總額預算承擔財務責任，特別是由於政策引起的虧損，財政應該明確保證薪酬預算總額。但要避免採用收支兩條線的方式。在目前激勵機制下轉向收支兩條線會嚴重影響工作積極性和效率。

（五）控制財政負責的公立醫院規模

政府承擔財政責任是薪酬制度改革的關鍵。一旦醫院要自己創收解決薪酬，追求經濟效益的行為就不可避免，改革的目的也就無法達到。由於前期經濟導向政策，各地三級醫院規模普遍超過合理結構。建議根據地方財政能力保證一部分公立醫院的薪酬，其它公立醫院按照非營利方式運營，有自主規劃和發展的權利，但財政不承擔醫院的經濟責任。政府可以通過醫療保險購買服務的方式引導這些公立醫院提供適宜服務。

二、薪酬制度改革的難點

落實薪酬制度改革涉及到薪酬之外的很多問題，其中兩個問題比較普遍也很難解決。第一是調整過度發展的三級醫院規模。目前很多地區三級醫院的規模已經超出了規劃，或者是規劃超出了政府財力，如果不能制定與政府財力匹配的合理規劃，或者按照規劃有效調整三級醫院的規模，政府也難以落實辦醫的財務責任，薪酬制度改革也就無法深入，很難實現控制費用和合理配置資源的目標。薪酬制度改革的第二個難點是財政不願意或者無力承擔公立醫院的財務責任。各地財政都有各自規劃和資金使用優先順序。如果醫務人員的薪酬不能保證，醫院必然要通過增加凈收入來彌補缺口，經濟效益就必然成為診療方案制定的重要因素，公立醫院的基本原則就無法堅持。

作者簡介：

俞衛，上海財經大學教授，斯坦福大學衛生政策中心客座研究員。國務院醫改辦政策諮詢委員會委員、中國衛生經濟學會常務理事、《中國衛生經濟》、《中國衛生政策研究》、《中國衛生》雜誌編委。