甲狀腺癌 正確防治要做好這4道“選擇題”

健康 來源：廣州日報 2017年10月23日 09:12 A-A+
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　　醫學指導/中山大學腫瘤防治中心甲狀腺癌資深首席專家、頭頸科主任導師郭朱明教授

　　甲狀腺癌近年來已成為頭頸部最高發、最常見的惡性腫瘤。記者從中山大學腫瘤防治中心頭頸科獲悉，甲狀腺癌因病情進展相對緩慢、與其他腫瘤相比治療效果相對理想，有“懶癌”之稱，其實一旦鬧起“脾氣”來，也會異常兇殘。

　　“從診斷出甲狀腺癌的那一刻起，醫生就要幫助病人做好幾道‘選擇題’。”中山大學腫瘤防治中心甲狀腺癌資深首席專家、頭頸科主任導師郭朱明教授表示，這些“選擇題”讓不少病人感到困惑，甚至為此愁腸百結、坐臥不安。例如，有創檢查和無創檢查怎麼選擇？微小癌是不是意味著癌症處於“童年期”，可以先“冷處理”？中老年人查出甲狀腺癌，不必急於處理？要切除甲狀腺癌，就要做好甲狀旁腺被“誤傷”的思想準備？

　　郭朱明特別提醒，甲狀腺癌個頭雖小，並不等於脾氣溫和，也不意味著“早期癌”，切勿犯了把“童年期大番茄”當成“成年期聖女果”的錯誤。隨著外科手術的精進和新的技術手段的運用，如今醫生已能實現在精準完成甲狀腺癌手術的同時，又不殃及“無辜”。記者獲悉，中大腫瘤防治中心在華南地區首先開拓應用納米碳技術，在甲狀腺癌手術中有效保護甲狀旁腺。

　　文/廣州日報全媒體記者任珊珊、王婧 通訊員余廣彪、劉焱

　　選擇題1

　　是徹底清除癌組織，還是先保甲狀旁腺？

　　手腳麻木、面部肌肉抽搐、骨質疏鬆……29歲的楊先生近日做完甲狀腺切除手術，驚喜地發現，這些原本十分擔心的後遺症並未出現，三天后便拔除了引流管，第四天就出院了。主治醫生告訴小楊，目前他甲狀旁腺激素水平正常，並且不用長期服用鈣劑維持體內正常代謝。

　　原來，兩個月前，楊先生的左上頸甲狀腺冒出一個腫塊，且常規治療後未消，他在中山大學腫瘤防治中心被診斷為“甲狀腺左葉乳頭狀癌並伴有左頸淋巴結轉移”，需要進行“甲狀腺全切+雙側頸中央區淋巴結清掃+左側頸擇區性頸淋巴結清掃”手術。

　　郭朱明指出，甲狀腺癌具有喜歡通過淋巴結轉移的特點，因此手術切除甲狀腺及其周圍淋巴結成為甲狀腺癌治療的最基本手段。然而，根據以往的經驗，手術治療在實現甲狀腺切除及頸淋巴結清掃的同時，不可避免地會“殃及無辜”——可能誤切甲狀旁腺。

　　甲狀旁腺“個頭”非常小，也就半粒綠豆大，所在部位也不甚固定，堪稱“隱蔽多變”，顏色跟甲狀腺體、周圍的淋巴組織、脂肪細胞也很像，極易被當作前者誤切。郭朱明指出，甲狀旁腺一旦在手術中被損傷或術後缺血，可引起甲狀旁腺功能減低症。特別是永久性甲狀旁腺功能減低者，會出現手腳麻木、面部肌肉抽搐、骨質疏鬆甚至殘疾等症狀，需終身服用或注射鈣劑進行治療，嚴重影響患者生活質量。因此，手術醫生會面對一道兩難的選擇題：是徹底清除癌組織，讓病人忍受甲狀旁腺的“誤傷”，還是為保住甲狀旁腺，放過可疑的“漏網之魚”？

　　記者獲悉，得益於術中使用了一種納米碳新技術，楊先生的主刀醫生不必像前輩醫生一樣面臨兩難的選擇。

　　納米碳團“定向”染色

　　甲狀旁腺一目了然

　　郭朱明表示，通過向患者的甲狀腺組織注射納米碳混懸造影液，混懸液會進入到淋巴系統，可將甲狀腺組織及中央區淋巴結及淋巴管組織黑染，但不會染黑甲狀旁腺，使得甲狀旁腺變成棕紅色、橙紅色或棕黃色，通過肉眼即可觀察、鑒別和判斷甲狀旁腺的大小和位置。

　　“一方面可以顯示和發現淋巴結，同時還能保護甲狀旁腺不被損傷。”郭朱明介紹説，作為一種淋巴結示蹤劑，納米碳早已應用於胃癌及乳腺癌手術，是我國唯一批准上市的淋巴結示蹤劑。郭朱明透露，納米碳混懸液在甲狀腺癌手術中的臨床應用經歷了漫長的探索。此前曾嘗試在術前超聲注射，但容易滲漏在皮膚表面，猶如“文身”的效果，“洗都洗不掉。”如何在甲狀腺、淋巴結、胸腺和脂肪組織的“重重包圍”下定位甲狀旁腺？這一直是外科醫生需要克服的難題。

　　郭朱明表示，除納米碳負顯影辨認法，當前還有術前锝99MIBI法、術中美蘭染色法、熒光染色法、術中甲狀旁腺素檢測法等，但因費用、成熟度等問題效果不甚理想，“納米碳法是目前最靠譜的。”

　　中山大學腫瘤防治中心在國際文獻中首次報道了中國的多個中心臨床數據分析，顯示納米碳技術可幫助甲狀腺癌手術平均多清掃可疑轉移淋巴結2.71枚，降低23％的甲狀旁腺誤切率，並使低鈣血症發生率降低38％。據悉，中山大學腫瘤防治中心是華南首家將納米碳技術應用在甲狀腺癌手術治療的醫院，同時也是國內首批應用該技術的醫院，至今已在臨床上成功應用超過1500例。

　　選擇題2

　　可以憑腫瘤的“個頭”來判斷其良惡性嗎？

　　與其他腫瘤一發生轉移就被歸入療效不佳的“四期”不同，甲狀腺癌只有發生了遠處轉移，才算二期。郭朱明強調，對於甲狀腺癌來説，1厘米以下的“微小癌”和“早期癌”，是兩個完全不同的概念，切勿以癌的個頭大小來論其性質良惡。

　　“你怎麼能判定腫瘤是‘成年期的聖女果’還是‘童年期的大番茄’？”他説，人們通常認為，甲狀腺癌對生命威脅不大，但實際上，臨床中經常能遇到甲狀腺癌個頭小但惡性程度高的病例。這類患者的治療效果不佳，且容易復發，影響病人的生存時間和生活質量。

　　陳女士（化名）查出右上頸部3厘米大淋巴結出現甲狀腺癌轉移，需要進行手術治療。醫生在清掃淋巴結的同時，想把甲狀腺上的腫瘤病灶“連窩端”。然而，醫生把她一側的甲狀腺葉切掉，卻怎麼找都找不到腫瘤病灶，再把另一側的甲狀腺葉切掉，依然找不到腫瘤病灶。最後，病理證明，她的確屬於甲狀腺癌轉移，但甲狀腺病灶只有區區0.1毫米。

　　“別以為這是溫順的‘小個頭’甲狀腺癌，其實已經發生了轉移。如果不是主刀醫生有經驗，可能就會漏掉。”郭朱明説，臨床上，有些病人做完甲狀腺癌術後，病情很快復發。醫生們發現，手術效果不好的原因往往歸結為兩大類。其一就是病情屬於甲狀腺乳頭狀癌分化不好的亞型，哪怕手術時只漏了一兩個淋巴結沒有清掃，可能術後半年，腫瘤就會復發。其二就是，腫瘤細胞“個頭小卻跑得很快，就像陳女士一樣，一長出來就發生了轉移。”

　　選擇題3

　　鑒別結節良惡，該做B超還是細針穿刺？

　　郭朱明指出，甲狀腺癌的常規診斷手段是甲狀腺B超。近年來，國內外主張對於良惡難辨的甲狀腺結節，可通過細針穿刺 (FNA) 驗明正身，也就是在超聲的引導下，用細針取得甲狀腺結節內的細胞進行診斷，對於確診為惡性的結節，才予以手術切除。這讓不少患者困惑，鑒別結節良惡，該選擇甲狀腺B超還是細針穿刺？

　　郭朱明指出，在美國，只有先取得FNA陽性的證據，甲狀腺癌切除手術才能被醫療保險報銷。而在我國，並非所有醫院都有效開展了FNA。“細針穿刺在國外大多是由病理科醫生完成的，以便對腫瘤進行快速、準確的病理診斷。”郭朱明表示，而在我國，由於病理科醫生人手不足、精力有限等多種原因，細針穿刺多由超聲科醫生完成，有些醫院則由甲狀腺外科醫生進行穿刺。

　　“細針穿刺對醫生的技術要求較高，需要嚴格控制使用範圍。這是因為，無論是診斷還是治療，都應該遵循‘先無創，再有創’的醫學原則，將對病人的損傷和風險控制在最低水平。”郭朱明指出，過去FNA的假陰性、假陽性被低估了，細針穿刺作為一種有創診斷手段，診斷準確率並沒有比超聲診斷的預期值提高更多。因此，目前國際醫學界降低了對細針穿刺的期待值，轉而提升對超聲診斷的預期。

　　以中大腫瘤防治中心為例，通常在三種情況下，才會要求患者進行細針穿刺：患者猶豫到底是不是甲狀腺癌；根據超聲檢查結果不能評估腫瘤良惡；需要了解患者是否發生淋巴結轉移或復發。

　　選擇題4

　　年紀大，該緩做治療還是積極切除？

　　近年來，在“甲狀腺手術濫用”討論得如火如荼之時，一種觀點相當流行，認為“很多甲狀腺癌患者往往另有死因，而非死於甲狀腺癌”，據此認為年紀大的患者查出甲狀腺癌後，不妨緩做治療，以免因手術打擊機體，反而縮短預期壽命。

　　“這種説法是不正確的。一旦涉及到癌症，只要確診，就應該及早進行積極治療。”郭朱明提醒，尤其是55歲以上的患者，甲狀腺癌發展會更快，治療手段也要更積極一些。他直言，有些患者認為“年紀大了，新陳代謝慢，癌細胞也長得比較慢”，這是極大的誤解。年紀大，反而可能是甲狀腺癌惡性程度更高，治療難度更大，並非是甲狀腺癌的“免死金牌”，更不意味著腫瘤會發展慢，惡性程度低。因此一切要立足於患者的個體情況，“當切則切，對腫瘤切莫姑息縱容。”（任珊珊、王婧）