每一項診療都有規定動作

健康 來源：健康報 2017年04月06日 09:57 A-A+
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　　臨床路徑這一“舶來品”在我國本土化後，于2009年推廣應用。截至去年年底，由國家層面印發、適合各級醫療機構使用的臨床路徑已達1010個。7年來，臨床路徑在管控醫療質量、提升醫療效率、控製成本費用等方面取得明顯成效，但同時也被質疑“限制醫生診療”“不適用大醫院”等。臨床路徑正遭遇著怎樣的“7年之癢”？

　　神奇平臺已成尋常之物

　　點擊進入醫院的信息化系統可以發現，醫生和護士每天為病人進行哪些操作，都已經被安排好，且不能隨意更改。臨床路徑將醫囑分為必選項和可選項。如果必選醫囑未執行，就必須填寫原因，否則無法點開下一個步驟。如果醫生選擇了可選項中的醫囑或新增了醫囑，醫囑推遲或手術推遲，也需要填寫原因……7年前，一次全國性的臨床路徑應用培訓班上，北京大學人民醫院呼吸內科主任高佔成利用多媒體演示該院的臨床路徑信息管理系統時，在場的聽眾覺得陌生而神奇。

　　7年後，這個當初“時髦”的臨床路徑管理平臺，已變成了醫院裏的常見事物。統計顯示，從2009年110家醫療機構開始試點臨床路徑管理至今，全國已有近7000家公立醫院開展了這項工作，佔公立醫院總數的88%。

　　“事實上，臨床路徑管理就是對某種疾病或某種治療手段進行的標準化管理，它以循證醫學證據為基礎，詳盡描述了在每一個具體的時間段內應該進行的醫療活動，可以看做是一個被預先設定好的‘患者照顧計劃’。”國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生政策評價與技術評估室主任趙琨指出，臨床路徑的“強制性”更適合於常見性、多發性病例，對於技術力量薄弱的基層醫院和缺乏經驗的低年資醫生來説，更具醫療質量控制意義。

　　“實施臨床路徑後，醫護人員的‘規矩意識’大大增強，大家漸漸明白，設定好的診療安排不能輕易改變。比如，以前手術病人的主刀醫生如果因為出門診等原因不能按計劃進行手術，那麼病人只能等待該醫生騰出時間再行手術。實施臨床路徑後，對入院後檢查符合手術條件的患者，不能因為醫生個人原因不排手術，如果主刀醫生確實沒有時間，則要在保證手術安全的基礎上，協調其他醫生進行手術。”濟寧醫學院附屬醫院肝膽外科科室助理張娜娜説。

　　核心是質量控制和療效提升

　　近年來，為緩解血液供應緊張引起的臨床用血壓力，一些醫院嘗試將用血管理“嵌入”臨床路徑等管理工具，控制不合理輸血，“強制”臨床建立節血意識。

　　浙江省台州醫院院長助理兼醫務部主任林榮海介紹，目前，該院把滿足貯存式自體輸血的病種寫入臨床路徑中進行管理，明確這些手術病種原則上都要開展自體輸血。同時，對未進行自體血貯存的病種進行分類管理，並通過更改手術麻醉系統軟體實施：將輸血率低於20%的病種彈出提示框，提醒醫生根據病情選擇是否需要自體血回輸；對輸血率高於20%的病種，要求手術醫生選擇合適的自體輸血回輸方式，如不能進行自體血回輸則需寫明理由，從而規範自體輸血的合理性。

　　在臨床路徑中，引入快速康復理念，有效提升了醫療效果和患者滿意度。該院骨關節科主任醫師張元民介紹，科室對526例髖關節置換病例實施標準化診療方案，自入院就進行疼痛干預，並接受由康復師指導的功能鍛鍊。目前，超過70%的患者術後18小時內下床運動，降低了患者發生術後深靜脈血栓、假體脫位等並發癥的風險。實施路徑管理的526例病例中，無一例發生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等並發癥。

　　臨床路徑方案還減少了抗菌藥物的使用，有效的鎮痛、康復、營養管理縮短了患者住院天數，降低了患者負擔。張元民説，2016年，該院骨關節髖關節置換病人抗菌藥物用藥時間均小于24小時，未出現院內感染，切口甲級癒合率達100％，術後並發癥、非計劃重返手術室實現零發生，平均住院日7.8天，人均藥佔比降至4.6%，患者滿意度達99.8％。

　　醫療費用最終趨於合理化

　　國務院參事、國家衛生計生委DRGs質控中心主任鄧小虹認為，除了把控質量，臨床路徑還有成本管理的內在要求。它強調減少不必要的檢查和治療，將“儘早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為患者實施最佳醫療的重要內容。

　　“20世紀90年代以來，醫院下大力氣提升醫療服務和診療能力水平，而對醫療費用的管控一直沒有找到有力抓手。面對越來越高的費用和越來越少的病人，自2003年開始，我們嘗試實施與臨床路徑相結合的單病種限價。”濟寧醫學院附屬醫院副院長班博告訴記者，醫院結合臨床路徑進行成本測算，對一些病種出臺了最高限價，如先天性心臟病的手術費用，從原來的1.8萬元“砍”到1萬元。改革舉措實施1年後，在診療質量未下降的情況下，所有試點病種費用平均降低30%左右。

　　“路徑實施前，台州醫院平均住院日是11.66天，實施後，配合多項管理舉措，醫院的平均住院日縮至6.89天。”林榮海説，台州醫院曾對7個重點科室的9個重點病種路徑在5個月裏的實施情況進行對比分析，所有入徑病種平均住院日下降0.92天，而同期全院平均住院日下降0.45天。

　　然而，具體到每家醫院，開展臨床路徑並非一定降低診療費用和平均住院日。採訪中，一名兒科大夫告訴記者，他所在的縣醫院于兩年前開始實施臨床路徑，以試點病種過敏性紫癜為例，路徑要求的檢查中有一項腎臟B超檢查，以往並不常規開展，“多出來的”檢查增加了費用，也降低了患者的入徑意願。

　　對此，有專家表示，相對於一些醫院的既往操作，實施臨床路徑後也許會增加一些診療項目，出現這種情況，可能是由於醫院對路徑沒有充分“本土化”，也可能是此前的診療操作不夠規範。醫院應結合具體病種和實際情況進行分析討論，逐步優化臨床路徑。