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安徽省天長市，是長江下游的一個縣級市。記者來到這個地方的時候，亮晶晶的雨水洗刷著道路邊兩排整齊的樹木，樹下的行人們撐著傘緩慢地走著。記者抵達天長時看見的就是這樣的一種風景，讓人覺得清爽、整齊、慢節奏。
天長市的地理位置十分的特殊，它深入江蘇省內部，周邊很多優質醫療資源。一般情況下，在這樣的縣城中，都會産生大量優秀醫生、病人、醫保基金被省、市大醫院“虹吸”的情況。因此，在抵達天長之前，記者對各大報道中提到的“天長可以做到將91%的病人留在縣城內”描述感到深深地懷疑。
就醫不出市，醫改成效漸顯
記者在去往天長市衛生局的途中，詢問當地的士司機師傅：“天長離揚州、南京非常近，離上海也不到三個小時的路程，你們平時生病的話，會不會去這些大城市看病？”那位司機師傅一聽到這個問題，便打開了話匣子：“不會出去，還有很多人到我們天長來看病呢。以前我們就不太愛出去看病，因為我們這裡的醫院都很好，社區裏面都可以做手術。近幾年來，我們看病更省錢了，保障也做的更好了，更不想出去了。”
通過這位司機，記者感受到，當地政府和衛生部門一定也做了相當多的工作，才可以使醫改觀念深入人心。
今年5月，國家衛生計生委主任李斌到天長市進行督查調研醫改工作，她肯定了天長市作為深化醫藥衛生體制綜合改革示範縣取得的積極進展和成效，她指出：“天長市的醫改工作推進力度大，真正做到了‘三醫聯動’、上下聯動、內外聯動。在改革公立醫院管理體制、補償機制、人事薪酬、醫保支付等方面進行了積極探索，取得了一定的經驗，發揮了較好的示範作用。”
在接下來的採訪中，令記者感受深刻的是天長市正在從醫療服務模式向健康管理模式轉變，由政府&&，搭建由縣級醫療機構、專業防治機構、基層醫療機構組成的健康管理網絡，提高當地百姓的身體素質，真正做到從根本上解決“看病難”的問題。
關口前移，將健康管理提上日程
天長市衛生計生局副局長張磊介紹，《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》為天長市指明了未來醫療衛生事業發展的方向，通過對不同人群實施特定的健康管理，實現醫防融合、上下聯動，改善與提升全市居民健康水平的一種服務架構。以此為契機，天長市以健康管理為中心，資源整合、優勢互補、上下聯動、利益共享、責任共擔的醫共體服務體系和橫向到邊、縱向到底、功能齊全的健康管理的格局和工作機制已初步建立。
作為天長市的醫療龍頭單位，天長市人民醫院和天長市中醫院都設立了健康管理中心，即通過這種多功能、信息化的健康管理中心，將原本單純提供體檢服務向健康信息採集、健康風險評估、健康行為干預全方位健康管理髮展。針對可控健康危險因素，為亞健康人群提供健康危險因素干預服務，實現了疾病防控關口的前移。
天長市人民醫院院長許長松介紹，醫院健康管理部下設健康教育辦公室、社區服務中心、醫共體辦公室、體檢中心、康復中心等，每個中心各司其職：健康教育中心主要負責市民的健康宣教，巡診、義診、諮詢，增加市民的健康意識，養成良好健康生活習慣；體檢中心承擔著為健康人群普查的任務，並給他們實施提供健康建議。此外，為了應對老齡化社會的到來，醫院還在積極籌建醫養結合的養護中心，打造全過程健康管理整體服務鏈。“健康管理的主要目的是為了減少患者，患者少了，那麼看病難、看病貴的問題不就迎刃而解了嗎？”許長松説。
天長市中醫院與人民醫院所做的工作項目相似，更注重從中醫的層面服務於大眾健康。中醫院院長葛維朝介紹，該院治未病中心開展中醫技術項目100多項，按照不同人的體制，指導群眾個性化自我保健，對發現的亞健康人群實行中醫干預。記者抵達該院的時候，醫院即將於第二日開始開展“冬病夏治”，已經有很多患者開始排隊預約了。醫院還積極參與糖尿病防控聯盟，根據糖尿病患者情況，制定科學、規範、個性化的健康干預方案，指導糖尿病患者，改善不良健康生活方式，規範糖尿病診療方案，降低發病率。
除了兩家龍頭醫院，天長市其他各級醫療機構也積極參與到健康管理之中。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院原本就承擔著社區和鄉村居民的疾病預防和康復等健康管理的工作，記者走訪了天長市城南社區衛生服務中心和天長市新街鎮衛生院，兩家醫療機構都承擔著健康管理的“兜底”工作，開展了很多項目，如家庭醫生簽約服務等。
城南社區衛生服務中心在幾年前已經開展了簽約服務，為居民提供免費體檢的服務，家庭醫生簽約制度發佈後，他們更加細化了服務內容，為不同人群制定不同的簽約包。新街鎮的家庭醫生簽約服務也已經達到了國家的要求。
當地的民營醫院也參與到了這項工作之中，據天長市天康醫院院長胡軍介紹，天康醫院正在以三甲醫院的標準建立新院，將會在康復上入手，助力“天長大健康”的實現。
此外，在安徽省推行的“區域醫療共同體”也是促進健康管理的重要舉措。
醫共體實行按人頭總額預算包乾的新農合支付辦法，扣除風險金、預留基金後，將新農合基金“人頭費”預算下撥給醫共體，由醫共體全面負責承擔轄區內居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉診以及醫保補償方案規定的費用報銷，縣外住院患者（含大病保險享受者）的報銷也從總預算中支付，超支原則不補，結余全部留用。
“這樣我們從新農合基金獲得的補償費用，就從‘醫院收入’轉變成‘醫院成本’，我們當然希望百姓可以少生病、早發現早治療，也控制不合理的醫療費用，控制外轉患者。因為省下來的錢，最後都是投入到我們醫共體建設之中的。”許長松用通俗易懂的話跟記者解釋道。
縣域醫共體提升基層服務能力
前面提到的區域醫療共同體是安徽省醫改的主要工作之一，其做法是：由縣級龍頭醫院與成員單位組建2——3個縣域醫共體，縣域醫共體之間形成橫向競爭機制，社會資本舉辦的醫療機構自願參加；根據當地鄉鎮衛生院的診療能力，遴選50種左右的常見病，在非急診情形下留在中心（鄉鎮）衛生院診治，不能將上述疾病患者轉往縣級醫院甚至縣外醫院；縣級醫院根據自身的診療能力，遴選100種左右的病種，不得隨意外轉；縣級醫院對口幫扶醫共體內的鄉鎮衛生院，確定具體、易考核的幫扶目標。
天長市作為區域醫療服務共同體試點，按照自願組合、雙向選擇的原則，以市人民醫院、中醫院和天康醫院為&&單位，分別與基層衛生院簽訂結對協議，組成3個醫療服務共同體。醫共體實行理事會模式，以技術支持、人才培養、結對幫扶、遠程幫助等為手段，發揮縣級公立醫院優質醫療資源的引領和帶動作用，實現醫共體內各級醫療機構的有機聯動、資源共享。
通過醫共體建設，達到縣級公立醫院資源往下沉、專家往下走、小病往下轉、費用往下降的目的，促進基層衛生院能力提升、服務升級。另外2家市直醫院還與省內外三級醫院建立長期穩定的合作關係，“引進來”專家指導，“走出去”進修培訓。“自實施醫共體試點以來，3個醫共體&&單位開展了一系列工作，建立師帶徒指導關係，結對1+1+1關係118組。”
新街鎮衛生院是中醫院&&下的醫共體成員，胡立兵帶領記者參觀該院的遠程會診中心的時候，向記者介紹：“市中醫院的縣域檢驗中心、影像中心，遠程心電會診中心、糖尿病防控聯盟等均向我院開放，老百姓在我院就可以享受到縣級醫院同質技術服務。”在中醫院的指導下，新街鎮衛生院的中醫康復理療技術廣受村民讚譽，記者抵達該院的時候，正下著暴雨，很多村民仍舊在院內排隊候診。“2015年我院光康復理療科就診治了5400人次，醫療純收入12.5萬元。”
“教學查房、疑難病例會診、複雜手術指導、病歷評審和護理技術培訓等工作，我們都做了。”葛維朝介紹説，2015年，中醫院與13個鄉鎮衛生院建立醫聯體，醫共體各分院用藥目錄與縣級醫院同步開放。為了提高溝通效率，醫共體內還開通了師徒業務交流官方微信群，隨時隨地與他們溝通，一站式完成綠色通道幫扶。葛維朝介紹，醫院還制定了15個康復期下轉病種目錄，這些疾病急性期在中醫院治療，病情平穩後下轉到鄉鎮衛生院進行康復治療，下轉的病人，中醫院都會提供點對點的跟蹤指導。市人民醫院簽約了21家鄉鎮衛生院及所轄村衛生室，主要做法與中醫院大致相同，不再贅述。
除了人民醫院與中醫院，天康醫院也參與到了醫共體的建設之中。天康醫院是當地企業投資建設，以回饋社會為目的的綜合性民營醫院。天康醫院也按照要求對簽約的醫聯體單位進行幫扶，“我們為簽約的鄉鎮衛生院和村衛生室購買儀器和藥材，也經常派院裏的醫生過去幫助他們提升醫療能力。”院長胡軍介紹。
民營醫院&&醫共體建設，在安徽省是極少見的。這不僅是因為天康醫院在當地具有一定的社會影響，也側面反映出天長市鼓勵民營醫院發展的態度。
簽訂有償醫療服務協議
“醫共體”是安徽省用來提升基層醫療服務能力的重要舉措，“基層醫務人員的服務能力要提升，其待遇也要提升。”張磊介紹，2015年天長市被省衛計委確定為基層醫療機構績效管理創新試點縣。
為確保試點成效，天長市重新修訂《天長市基層醫療衛生機構績效管理暫行辦法》，主要考核管理績效、服務質量和數量、合理用藥、醫療費用控制、轉診率、公共衛生服務任務完成和村衛生室管理情況、群眾滿意度等，考核結果與單位工資總額挂鉤，不僅僅提高了村醫的績效，也提高了百姓對他們的滿意度。
在簽約服務方面，天長市注重引導村衛生室、村醫與村民自願簽訂服務協議書。簽約的基本醫療和個性化延伸服務項目可將扣除物化成本後收入的絕大部分（60%——70%）用於簽約村醫的技術勞務性補償，市政府另外對簽約村醫按農業人口每千人補助4000元，納入考核。對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象適當提高新農合報銷待遇。通過開展簽約服務實現基層首診、逐級轉診。
社區衛生服務中心也在逐步開展有償簽約。據天長市城南社區衛生服務中心院長胡曜介紹，在推廣有償簽約服務之前，他們為居民提供免費體檢等服務，就已經獲取了幾乎百分之百的簽約率。現在推廣有償簽約服務之後，服務的內容比之前更加完善，居民能夠得到的服務也更加具體，同時醫務人員的收入也得到了提高。
據悉，目前天長市共簽約33643人，其中老年人14258人、高血壓16190人、糖尿病3196人，全部是有償服務包。
為了加強中心衛生院服務能力建設，天長市投入500萬元為每家鎮衛生院配備了一台DR。同時安徽省衛計委也給予了極大的支持，天長市作為首批村衛生室“健康一體機”項目試點單位，省衛計委分配天長市208台健康一體機。目前村衛生室人員已能夠熟練使用健康一體機開展醫療服務，並實現實時上傳。
對於退休村醫，天長市也會給予一定的生活補助，目前，共有167人領取了到齡村醫退出生活補助。
合理的薪酬績效改革
天長市在人事薪酬制度方面的改革也受到了國家層面的肯定。
“我們是由醫管會對縣級醫院實行績效考核的。把控制醫療費用和提高醫療服務質量、服務效率、社會滿意度等內容作為主要量化指標，引導醫院將收入向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹傾斜，考核結果與財政補助挂鉤。院長年薪原則上不超過全院職工平均工資的3倍，每3年一調整，由財政全額負擔，通過對院長目標考核進行兌現。”張磊介紹。
上述“市醫管會”也是天長為了提高管理效率，建立高效的政事分開機制，做出的一項改革。它是由市長任主任的縣級公立醫院管理委員會，代表政府作為出資人，履行政府辦醫責任。醫管會作為縣級公立醫院管理的決策機構，政府辦醫職能由醫管會統一行使，所有相關職能部門的辦醫權限統一收歸醫管會，統一決策。相關職能部門在醫管會統一領導下，履行職責，嚴格執行醫管會的各項改革決策。
“薪酬分配製度涉及每個職工切身利益，牽一髮而動全身。”許長松介紹了人民醫院的主要做法，按照績效優先，兼顧公平的原則，將薪資計較向一線傾斜，臨床一線醫護人員平均績效高於醫技人員平均績效16%，高於後勤人員32%，高於行政的管理人員15%。醫院在新的薪酬分配製度實施後，2015年，醫院在職職工的平均薪資為9.1元，臨床醫護人員的平均薪酬為10.4萬元。
對於鄉村醫生的薪酬分配，天長市也有具體的改革措施，“我們基層醫務人員的服務質量和數量、合理用藥、醫療費用控制、轉診率、公共衛生服務任務完成和村衛生室管理情況、群眾滿意度等都被納入績效考核，這樣能夠讓我們更好地做到讓百姓滿意度，又能讓村醫收入和積極性同時提高。”胡立兵説。
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