慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由於疾病的持續進展，到疾病晚期，肺功能已有嚴重的不可逆性損害。重度阻塞性肺氣腫，肺纖維化和（或）肺動脈高壓均已使中層得的心肺功能達危險邊緣，長期處於慢性呼吸衰竭狀態。這些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各種誘因，即可發生缺氧、嚴重CO 2 潴留和呼吸性酸中毒，需要機械通氣才能挽救其生命。
回顧性分析我科反復機械通氣3次以上者15例，共機械通氣77例次。將這些患者的人工氣道建立方法、機械通氣的臨床意義及策略、有創與無創通氣的選擇、長期通氣的利弊進行探討。
一、對象與方法
1、均為1980年12月～1998年5月的住院患者，全部男性，年齡61～89歲。機械通氣次數：3次者9例，4次者1，5次者2例，8次者2例，20次者1例。共機械通氣77例次。
2、全部患者的機械通氣均經氣管插管或氣管切開進行。共氣管插管80次（機械通氣中脫管重插換管、脫機拔管失敗、重插各1例，所有氣管切開前均先插管）。其中經鼻插管74次，經口插管6次；氣管切開15次，1其中2例3次氣管切開（係1985年前病例），9例先經多次插管通氣，氣管切開，另4例僅反復氣管插管通氣，沒有切開。
3、全部患者均有慢性氣管炎病史15～30多年，臨床診斷有嚴重阻塞性肺氣腫、肺心病、平時基礎動脈血氣顯示有慢性II型呼衰者佔94%例次，慢性I型呼衰者佔4%例次，僅3%例次正常。每次機械通氣之前血氣則100%為II型嚴重呼吸衰竭。
4、導致機械通氣的誘因：呼吸道感染68例次，其中33例次有明確肺部炎症。其他誘因有：上消化道出血3例次，急性肺水腫2例次，低血糖昏迷2例次，腎衰1例次，無明顯誘因1例次。
5、氣管插管機械通氣指徵：（1）患者出現嚴重的意識障礙或呼吸不規則，呼吸暫停；（2）痰液潴留不能咳出，隨時有窒息危險或已發生窒息；（3）動脈血氣pH<7.20，或動脈血氧分壓（PaO 2 ）<5.3kPa（40mmHg）氧療後沒有改善；單純二氧化碳分壓（PaCO 2 ）>10.7kPa（80mmHg）不作為通氣指徵，只有出現意識障礙或伴嚴重呼酸才考慮機械通氣。每次氣管插管機械通氣均經副主任醫生以上人員會診決定。
6、15例患者除COPD基礎疾病外，全部病例均有2種或2種以上基礎疾病。伴發症有：冠心病10例，陳舊性心肌梗死1例，高血壓病3例，心力衰竭3例，腦血管病2例，腎功不全2例，糖尿病2例，上消化道出血2例，肺癌1例，肺大泡4例。
二、結果
（一）機械通氣療效
77例次中66例次脫機拔管成功（>48小時），佔86%，其中經氣管插管進行的機械通氣62例次，通氣時間1～38天，平均3天；經氣管切開進行的機械通氣4例次，通氣時間12～90天，平均37天。另11例次經多次通氣後氣管切開進行通報導，通氣時間67～2038天，平均649天。
（二）生存時間
15例患者從首次進行通氣至死亡或統計截止之日（1998年5月30）時間為196～4420天，平均1093天。從首次機械通氣之後的中位生存期為：1673天；生存率：1年生存率73%，2年生存率64%，3年生率33%，5年生存率25%。
（三）機械通氣的間歇時間
第1次至第2次，第2次至第3次，第3次至第4次機械通氣的間歇時間，經統計學處理差異無顯著性；每次機械通氣的持續時間，除最後氣管切開那一次以外，差異也均無顯著性。但每次通氣時間的長短與導致通氣的誘因及通氣後並發癥密切相關。從每一位患者的發展趨勢分析，隨著疾病的進展和肺功能損害的加重，機械通氣的間歇時間似逐漸縮短，每次通氣持續時間有處長趨勢，即撤機困難程度逐漸增加，最後不得不氣管切開。但每人的進展速度有顯著差異。
（四）對通氣機的依賴性
氣管切開後，患者對通氣機的依賴程度也因人而異，有的每天僅需通氣數小時，有的需10多小時或更長，有的經過一段時間的基礎病因和誘因治療，加強脫機鍛鍊，仍可完全脫機一段時間，有的甚至可以帶管出院。儘管氣管切開也應儘量減少每天用機時間，其餘時間用導管經氣管切口給氧。我們較多采用夜間通氣，而白天讓患者適當活動和導管給氧，因為心肺疾患大多在夜間惡化。至於夜間通氣能否通過調整呼吸中樞功能改善白天的血氣，我們沒有系統觀察研究。但總的發展趨勢是對通氣機的依賴程度逐漸增加，直至完全依賴。只是每位患者的進展速度仍有明顯差異，這與患者基礎肺功能情況，、營養狀態、是否反復發生感染及臨床醫生處理方法密切相關。
（五）預後分析
本組15例病人中，尚有3例存活（其中2例帶氣管切開套管，仍在間歇應用機械通氣），1例出院後失訪。其餘11例均已死亡，死亡原因：多臟器衰竭5例，張力性氣胸、第4次復發嚴重呼衰後家屬拒絕插管通氣、胃癌廣泛全身轉移、突發急性左心衰、嚴重心律失常、顱內病變致癲癇大發作各1例。可見反復多次或長期通氣後，患者的死亡原因已不再單純是呼吸衰竭，而是多臟器衰竭或其他重要臟器（如心臟、腦、腎）功能的嚴重紊亂。
三、討論
（一）機械通氣的意義
經氣管插管或氣管切開進行機械通氣是搶救COPD急性加重期嚴重呼吸衰竭的有效措施，即使是疾病最晚期也是這樣。本組患者的脫機拔管成功率達86%，多次機械通氣患者，首次通氣後的平均存活時間>1093天，中位生存期1673天，1、2、3和5年生存率分別為73%、64%、33%和25%。顯著延長了這些患者的存活時間。國外文獻報道：COPD急性加重需機械通氣患者的預後很差。Weiss和Hudson等最近對11篇文獻的復習發現住院平均死率43%[1]。病死率隨年齡的增加而降低。不到一半的患者能存活到1年[2]。與這些文獻比較，本組病例的年齡大，但搶救成功率高，生存期也顯著高於國外報道的病例。因此我們認為對晚期COPD患者實施反復多次的機械通氣對延長患者的生存期是有意義的。
（二）機構通氣的策略
對COPD伴發急性嚴重呼吸衰竭患者的機械通氣應嚴格掌握適應證。但在內科治療（包括應用呼吸興奮劑，合理氧療等）效果不佳、病情繼續惡化、符合適應證者應果斷採取氣管機械通氣措施。不一定等到完全昏迷才氣管插管，應看發展趨勢。有些老年人在持續PaO 2 <4.67kPa（35mmHg）時仍可神志完全清楚，但等待觀察中可突然發生心臟意外。有準備的擇期插管通氣比緊急插管通氣並發癥少，成功率高。建立人工氣道我們多采用經鼻插管，容易固定和護理，患者較舒適。只要加強護理和濕化，導管可保留1個月或更長，也較少發生並發癥。本組74例次經鼻插管中僅有1例次發生中耳炎，經治療恢復。沒有國外報道的鼻竇炎，氣管插管後狹窄等並發癥發生。經纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導可提高經鼻插管的成功率。經口插管不易固定，清醒患者耐受性差，但快速簡便，可放入管徑較粗導管，我們多用於緊急搶救時。氣管切開應儘量避免，因並發癥較多，封口不易，切開次數受限（一般限2～3次）。但隨著病情進展，肺功能損害加重，患者逐漸産生對通氣機高度依賴（即多次撤機拔管嘗試失敗，或呼衰頻繁發生）時，可考慮氣管切開。一般説來，COPD伴急性呼吸衰竭多為II型呼衰，患者對機械通氣耐受性好，通氣條件要求不高。需用鎮靜劑較少，罕有需用肌松劑者。每次機械通氣時間應盡可能縮短，以免增加通氣並發癥發生率和撤機困難。但過早拔管也易導致失敗，重新插管增加患者的痛苦、危險和感染發生率。撤機拔管的具體時間應根據患者臨床情況，與呼衰加重的誘因和用機後並發癥發生情況相關，本組中患者誘因為支氣管痙攣、急性肺水腫、低血糖昏迷等容易去除者均可短期內（1～3天）拔管。在最常見的呼吸道感染誘因中，胸片顯示有明確浸潤陰影者比無陰影者所需通氣時間要長。機械通氣後發生通氣機相關肺炎（VAP）、上消化道大出血、嚴重心血管並發癥者應延長撤機時間。
有創與無創性通氣的結合
近年來不少專家推薦COPD急性加重患者首選經面（鼻）罩行無創性正壓通氣（NIPPV）以減少50%有創通氣的並發癥，減少費用住院時間。有文獻報道，高達40～50%本需氣管插管機械通氣患者應用NIPPV後可避免插管而取得成功。即使有意識障礙，甚至昏迷的患者也可試用，不少患者在應用NIPPV後0.5～1小時內即意識改善。本組中約有60%例在有創性通氣前後試用過經通氣機面罩輔助呼吸，其中有1例數年內在有創通氣的間歇期每天均用BiPAP輔助通氣。我們體會，NIPPV可以減少有創通氣的次數或時間，但NIPPV的有效性與操作者的經驗和床旁調整密切相關。NIPPV期間，操作者應密切觀察應用後的療效和可能發生的副作用，防止誤吸，保障患者安全。如果應用NIPPV後患者的血流動力學不穩定，呼吸困難沒有緩解或加重，意識狀況惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等，應及時改用氣管插管和常規正壓通氣。
長期通氣的利弊
隨著患者肺功能的損害加重，對通氣機依賴程度增加，除非技術進步進行肺移植，長期通氣似乎難以避免。長期通氣雖可延長患者生命，但生活質量不高，護理任務加重，費用昂貴。通氣機相關肺炎（VAP）等並發癥很難避免。我們曾見幾例持續正壓通氣3～5年以上者，其胸片均顯示有肺容量高度增加徵象，存活時間均未過5～6年。檢索國內外文獻，未見有持續正壓通氣數年以上報道，是否此為COPD晚期患者的最大治療限度，尚有等確定。是否有必要進行長期機械通氣，這是一個牽涉到醫學理論、醫療設備和技術、經濟條件、患者及其家屬意願等等諸多方面的複雜問題。我們雖不提倡，但如慢性腎衰血液透析一樣，仍是一件需要認真做好的醫療護理工作。
責編：春天
