字幕： 2007年4月13日
青海湟中縣田家寨衛生院
解説：2007年春天，離開中國4年後，澳大利亞人Janet Hohnen博士再次踏上了青海的土地，這是她第3次走進青海的鄉村衛生院了。Janet Hohnen博士是公共衛生領域的專家，4年前，她的身份是世界銀行的中國衛生項目經理， Janet Hohnen博士第一次來中國是在1993年，首先到達的城市是上海。
採訪：世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
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你可以想象我最初到達中國的時候，我感到非常興奮，當時我的身份是公共衛生專家，我感到非常震驚的是，當我從上海經過杭州，最後再到偏遠的中國農村地區，我看到這些地區在社會經濟發展方面的對比非常強烈，衛生服務狀況的差距也非常大。
解説：此時，伴隨著城鄉差距的加大，中國貧困地區農民看病難、住院難的問題逐步凸現。在北京，特別是在衛生部，人們已經開始思考如何改變現狀。全面改善中國農村貧困地區基本衛生服務，成為中國政府的一個夢想。
解説：就在Janet Hohnen博士到達上海的那一年三月，中共中央十四屆二中全會將國民經濟增長速度由原定平均每年6％調整到 8—9％；11月，中共中央十四屆三中全會通過了《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，在由計劃經濟向市場經濟的轉型中，中國經濟快速發展。此時的上海，無疑是中國經濟快速發展的縮影。而早在來中國之前，Janet Hohnen博士就一直關注中國農村的衛生狀況。
採訪：世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
在那之前，我一直都對中國的公共衛生發展非常感興趣，我學習公共衛生的時候，中國是一個著名的範例，它實現了良好的健康産出，而且是在平均收入較低的背景下實現的，所以中國的經驗，被寫入世界各地的公共衛生教程。
解説：事實上，早在1968年，毛澤東發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的“六二六”指示後，我國農村的衛生工作得到全面的發展。大批城市巡迴醫療隊走入鄉村，此後的十多年裏，依靠半醫半農的赤腳醫生，人民公社的合作醫療以及完善縝密的縣鄉村三級醫療保健網，廣大農民得到了最基本的醫療保障。而赤腳醫生、合作醫療和三級保健網也被國際社會看作是中國農村衛生的“三大法寶”。
解説：來到中國之前，“三大法寶”代表著Janet Hohnen博士對中國鄉村醫療的全部印象，而當她到達中國西部的一個偏僻村莊時，一切都發生了變化。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
在農村地區，我們看到機構和人員素質嚴重退化的情況，鄉村兩級都是如此，鄉鎮衛生院的情況很糟糕，沒有患者，員工工作態度不積極，房屋老化 ，基本沒有維護，設備也非常少，他們實際上是在等患者上門。
世界銀行核心督導組專家Scarf Chris：
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這種情況一定是持續很長時間了，他們沒有足夠的資金對醫院進行投資，有些醫院房屋老化，墻壁已經有些裂縫了。有些科室不得不關閉，因為房屋已經出現坍塌的情況，醫務人員也對他們的未來也感到非常的擔憂，在很多醫院，醫務人員已經很長時間沒拿到工資，因為醫院沒有錢。
解説：上個世紀90年代中期，中國農村衛生步入建國以來的最低谷。當時，農村集體經濟已經解體，絕大部分地區的合作醫療已經消失，原本靠工分養家糊口的赤腳醫生要靠給農民看病的收入來保障家庭的生活。與此同時，市場經濟蓬勃發展，改革開放給中國人帶來了前所未有的激情，“深圳速度”成為社會最流行的詞語，而“效率優先，兼顧公平”也成為一句響亮的口號。
衛生部國外貸款辦公室副主任劉運國：
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衛生這一塊呢，也跟經濟一樣的，在我們早期也是比較強調，當時同樣的政治口號，或者是策略。
劉谷棕，衛生八項目中央專家：
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當時呢 我印象當中，就是説政府在衛生發展當中，到底應該承擔什麼責任，這個問題在社會上面也有些爭論。當時， 社會主義市場機制正在逐步建立，那麼醫療衛生事業，要不要走市場化的道路，這個就是一個很大的挑戰。
英國國際發展部參讚Adrian Davis：
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經濟發展帶來了很多好處,但同時也給基礎教育和衛生發展帶來了不利影響,貧困人口很難獲得這些服務。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
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很多人已經開辦了私人診所，而最終中國還是需要有效地管理這種狀況，可能有些城市已經取得了進展，我們討論了這些機構的所有權、問責制等等，他們名義上是公立機構。但是主要收入都來自於他們的客戶，也就是患者。
解説：戴安勇，重慶黔江區馮家鎮衛生院院長，1996年，他剛剛中專畢業分配到鄉鎮衛生院作臨床醫生，他所在的醫院同樣面臨著自負盈虧的壓力。為了保障醫院正常運轉，醫院不得不把醫療收費一提再提，而看得起病的農民也越來越少。
戴安勇，重慶黔江區馮家鎮衛生院院長：
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醫生當時每一天上班的時候，比病人還多，我們有十幾二十幾個人在上班，其實病人一天就看十來號病人。當時自己收入也比較低，來了一個病人就想在他身上多開一些藥，多收一些費用 ，這樣形成一個惡性循環。我記得當時有一名從事防疫工作的醫生，提前比我早一年分到衛生院，當時由於工資太低了，已經辭職到外面打工去了。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
當時面臨的問題，就是健康水平的城鄉差距在擴大，農村裏的孕産死亡率、嬰兒死亡率和五歲以下兒童死亡率和城市比較起來的話，差距越來越大，可以説比城市高兩到三倍，在一些特別貧困的縣，甚至三倍以上。
解説：此時，中國鄉村僅有三分之一的衛生院還能勉強運轉，三分之一的衛生院瀕臨倒閉，剩餘的三分之一基本解體。“致富十年功，大病一日窮”，“小病捱，大病拖，快死才往醫院抬”這兩句話開始在農民中間廣為流傳。醫院門可羅雀的現狀擊碎了戴安勇年少時做白衣天使的夢想，他不知道自己該何去何從。就在戴安勇為自己的前程憂心忡忡的時候，北京，一個即將改變他和無數農民命運的計劃正在悄悄醞釀。
財政部部長助理 朱光耀：
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當時大家已經看到，中國經濟在騰飛、在崛起的過程中，但是中國政府非常清醒，我們的農村地區、我們的農業生産、我們的廣大農民要給予特殊的關照，使得廣大農民享受到改革開放給他們帶來的實際好處，正是在這個大的目標之下，中國政府考慮如何來，從根本上提高農民的身體素質，提高農民享受衛生服務的質量和水平。
解説：世界銀行，是對中國提供援助與合作的主要國際金融組織之一，早在上個世紀八十年初期，世界銀行就開始通過無息貸款的方式涉足中國衛生領域。不過，這些項目都是在個別地區的單一領域展開的。1994年1月，針對農村衛生面臨諸多問題，而政府經費不足的狀況，衛生部正式向當時的國家計委提出利用世行無息貸款在中國農村貧困地區開展一個綜合性的衛生項目。因為這將是第八個世行貸款的衛生項目了，人們按照慣例稱之為“衛生八項目”。
高軍，衛生八項目中央專家：
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當時是為了彌補整個中央財政不足，如果當時中央財政能像現在中央財政一樣的話，可能這個項目要不要，並不是一個太大的問題。
衛生部國外貸款辦公室副主任劉運國：
當時很大程度上，這個項目是希望彌補農村資源不足，縮小或者是延緩它和城市之間的健康水平不斷擴大的差距。
衛生部國外貸款辦公室主任 朱寶鐸：
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我們在上個世紀80年代初期，剛開始引進第一個世界銀行貸款項目的時候，著眼點主要是從衛生資源的補缺作用。也就是補充中國衛生投入的不足。但是，實際上通過第一個、第二個、第三個，慢慢、慢慢我們意識到世界銀行貸款的作用，不僅在於資源的支持，它還在於通過這個項目作為一種載體，把國際的先進思想，先進理念引進到中國來。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
希望探索出一條道路，在轉向市場經濟這樣一個體制下，那麼到底農村衛生體系，應該是一個個什麼樣的，應該用什麼方式來保障基本的衛生服務。
衛生部國外貸款辦公室主任 朱寶鐸：
有好多思路或者新的政策設想，需要去試驗，也可以通過項目在局部地區去試點。如果試點成功，那肯定為國家的衛生政策提供實例。
解説：很快，1994年11月，原國家計委、財政部和世界銀行同意將衛生Ⅷ項目列為1995－1997年度備選項目。但項目最終將會涉及哪些內容，沒有人清楚，項目能否順利實施，還將取決於未來的政策協商、項目設計和談判。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
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我們借貸世界銀行的軟（無息）貸款是8500萬美元，佔到總體項目成本的65％左右，還有35％是我們各級政府的配套資金。有省、地、縣他們提供的配套（資金），加起來有一億多美元。
世界銀行時任項目經理 Janet Hohnen博士：
從世行的角度，考慮到衛生八項目的高度複雜性，我們認為如果一開始就在很多縣鋪開，項目不會做成功，所以最好是從少量的縣先開始做起。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
我們中方希望更多地覆蓋一些項目省、項目縣，而世界銀行希望集中精力，在比較少的項目縣裏頭，以探索未來農村衛生發展的模式和方向為主體。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
中國政府提出的縣的數目是非常多的，遠遠多於世行所提出來的，所以我們最後折中了一下，就是雙方都妥協，找到中間的一個數量。
解説：最終，衛生部和世界銀行一致決定將在中國中西部10個省份的97個貧困縣開展衛生八項目。就在衛生部和世行的官員就項目細節展開新一輪討論時，各省衛生廳的官員也紛紛得到消息，為本省爭取項目成為他們的重要目標。楊立德，時任甘肅省衛生廳計財處處長，那段日子，北京是他常來的地方。
楊立德，甘肅省衛生廳衛生八項目辦主任：
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1996年，我們就聽説，國家有衛生八項目的貸款，作為我們貧困省來講，就要積極的爭取這個項目了。省委省政府也是特別重視這個事情，當時省衛生廳也特別關注這件事情，就派我們經常到北京，去打聽情況、了解情況、反映情況，向國家計委、財政部跑項目。
解説：按照過去的思維定勢，爭取到衛生八項目將意味著爭取到一筆巨大的資金，這筆資金對貧困地區衛生建設的意義不言而喻。不過此時的楊立德並不知道，衛生八項目和過去的七個項目將會有怎樣的不同。
高軍，衛生八項目中央專家：
到了1996年下半年的時候，這個項目雛形逐漸的越來越清晰的時候，能夠發現這個項目確確實實和其他項目明顯不一樣，它的目的明顯就指向改善老百姓的健康，然後改善老百姓對醫療服務的可及。
衛生部國外貸款辦公室副主任劉運國：
包括地理上的經濟上的這種可及，就是説我有能力，這裡有醫院有服務，不一定代表可及，（農民）他得有辦法去利用這個服務，才能算真正的經濟上的可及性。
解説：經過無數次的討論，溝通，妥協，衛生八項目的框架漸漸清晰起來。人們逐步達成了共識，要把更多的資金投給衛生服務的需方而不是供方，也就是要把盡可能多的錢直接花在農民特別是最貧困的農民身上，針對每個項目縣的實際情況，選擇地方高發的病種進行重點干預，老百姓將得到醫療費用的直接減免。為了真正提高老百姓對醫療服務的可及性，1996年9月，項目明確提出要在項目地區發展和完善農村合作醫療制度，建立特困人口的醫療救助制度。雙方達成一切為了窮人考慮的共識後，困難卻接踵而來。
解説：位於鼓樓西大街的這個院落是建國後衛生部的所在地，如今，衛生部已經搬了家，但衛生部國外貸款辦公室仍然留在這裡，國外貸款辦是中國政府負責管理和世界銀行關係的部門之一，所有利用世界銀行貸款的衛生項目都由國外貸款辦進行從設計到評估的管理。衛生八項目設計的時候，在恢復和完善合作醫療問題上面臨了重重的壓力。
劉運國，衛生部國外貸款辦公室副主任：
當時跟國家的關於避免加重農民負擔這樣一個政策，是有一定的衝突的。就是合作醫療這種性質的設計呢，政府當時沒有能力出很多的錢，既然是一種風險分擔的話，就每個人都要提供一定的資金來加入合作醫療。
高軍，衛生八項目中央專家：
農業部那會兒要求降低所有農民的經濟負擔，合作醫療是沒被納入到合理的村統籌和鄉提留內容之內的。也就説從政策上來講在一定程度上，合作醫療的費用收取如果是強制性的。
解説：實際上，從上個世紀80年代中後期開始，農民負擔問題已經引起中央的高度重視。從1985年到1996年，中央先後下發了9個減輕農民負擔的文件。一方面要解決貧困地區農民看病難的問題，另一方面又要考慮當時國家的農業政策。對衛生八項目人來説，這無疑是全新的挑戰。在項目設計的那些日夜裏，世行中國項目經理Janet Hohnen博士的辦公室裏，一直有一個特殊的表格，在記載衛生八項目設計進度的同時，明確標注了當時中國政府關於農民、農業和醫療問題的相關政策。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
當時很有意思，充滿了挑戰。項目團隊、政府團隊和世行團隊都要保證項目設計的適當性。當時的政策環境也在不斷變化當時的決定是項目要採用一個政策框架，並在實施過程中進行監督。如果你查閱項目文件，你就能查到各項政策的來源。
衛生部國外貸款辦公室副主 劉運國：
如何來辦衛生管衛生，如何保障群眾的基本健康權力，最基本的衛生服務的可及性，保證我們在過去幾十年中間所取得國民健康和改善能持續發展下去，在新的市場經濟的這種環境下，我們完全是沒有經驗，是一個探索的過程。
解説：就在衛生八項目人艱難地進行衛生改革嘗試的時候，農村衛生問題逐漸引起了政府的關注，1996年政府組織了多次關於衛生問題的討論會。
貴州省衛生廳廳長 何崇遠：
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1997年，《中共中央國務院關於衛生改革發展的決定》，有一句話、第一句話，我國的醫療衛生事業是具有一定福利性質的公益事業，是各級政府的責任，公益事業是體現政府行為，體現社會制度公平正義的，你不能夠交到市場。
高軍，衛生八項目中央專家：
在這個決定裏頭比如説強調合作醫療的建設。在合作醫療的問題上，在那之前可以去討論合作醫療，是不是合適，它的合法性合理性問題。但那個政策一齣來之後，合作醫療的討論，基本上就是説，是不是需要建立合作醫療，基本上就不用再去討論了。
解説：國家新的衛生政策的出臺，似乎讓衛生八項目人松了一口氣，可是，最有前瞻性的國家政策能否通過項目在貧困地區順利實施呢？沒有人知道衛生八項目人接下來即將面臨怎樣的挑戰。
劉谷琮，衛生八項目中央專家：
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政策的執行是有它的一定滯後性，所以中央定的大政方針，能夠貫徹到下面去，它需要有一定的時間。另外呢，中央文件當時還缺乏一些相對配套的政策來執行中央的決定，因此它也帶來難度。在農村當中，把農村合作醫療作為加重農民經濟負擔這樣一種爭論，還在繼續。
楊立德，甘肅項目辦主任：
要辦合作醫療你要向群眾收錢，那當時這個不在國家的規定範圍之內，是不允許你收的，像我們有的縣、個別的縣，當時就是認為合作醫療就是亂收費。
解説：劉運國，衛生部國外貸款辦副主任，他曾經當過赤腳醫生，是同濟醫科大學醫學博士和美國加州大學公共衛生碩士，一直對農村衛生問題情有獨鍾。衛生八項目設計初期，劉運國和同事們走入貧困鄉村，進行基線調查，當時，各地鄉鎮衛生院的破敗景象給了他極深的印象。
衛生部國外貸款辦公室副主 劉運國：
很多政府官員，特別是地方的衛生管理人員認為最迫切的需要，是解決鄉鎮衛生院的危房，缺乏設備、缺乏人力等這些供方的問題。
世界銀行核心督導組專家Scarf Chris：
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對於很多政府來説，他們看到的是房屋的惡劣狀況，房子都快倒了，可能如果我們把房子修好了，其他的問題就都迎刃而解了，所以當時很多政府都熱衷於修繕房屋。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
從一開始世行就要考慮，怎樣防止項目建了很多房子，卻沒有患者的狀況，貧困人口將怎麼使用這些房屋。
解説：為了真正解決農民“因病致貧”、“因病返貧”、的問題，中國政府和世界銀行一致決定要拿出部分資金，在項目中開展特困人口醫療救助的嘗試。不過，雙方在救助資金的來源問題上産生了新的分歧。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
我們同意要把特困人口醫療救助系統納入項目當中，但是中國政府不同意用世行貸款來支持這部分項目活動。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
一開始大家都提出來，有錢你來救助窮人，當然會有效，多少會有一定的效果，但是項目結束怎麼辦？
張振忠，衛生八項目中央專家：
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如果拿你貸款的資金，去做項目地區的貧困救助，就是特困人口醫療救助。雖然現在用錢比較容易，推動起來也比較快，但是項目結束了，資金就抽走了，這項目就沒有可持續性了。而現在開始就由政府想方設法去籌資來解決醫療救助，到了項目後期，項目結束了，這個制度就有可能紮下根了。
解説：特困人口醫療救助的資金來源一度成為雙方爭論的焦點。1998年3月29日，衛生八項目正式談判在美國華盛頓舉行，特困人口醫療救助的資金來源問題仍然懸而未決。
衛生部國外貸款辦公室副主 劉運國：
最後我們達成一種理解和妥協，加上這個項目本身就是一種探索性的，所以當時好多沒有辯論清楚的問題，就是放在項目裏頭作為一種嘗試。
世界銀行時任項目經理Janet Hohnen博士：
談判時達成的協議是如果要建設房屋，你們必須要建立特困人口醫療救助制度，這兩者之間要聯絡起來。
衛生部國外貸款辦公室副主任 劉運國：
就是説你要開工建設新的鄉鎮衛生院，你就必須先落實配套資金，解決特困人口醫療救助來啟動它，並且我們需要看到特困人口醫療救助配套資金的錢，已經進到專門設立的銀行帳戶裏頭，所以就把房屋建設、硬體投入這個大家都有積極性做的事情和比較難做的特困人口醫療救助捆綁起來，一起來做。
解説：1998年4月3日的上午，美國，華盛頓，世界銀行總部，關於特困人口醫療救助的談判終於塵埃落定，經過一週的艱難談判，最後一節文字的修改終於完成，雙方代表在談判紀要上簽字。這意味著衛生八項目即將在中國10個中西部省份正式啟動。項目將通過對縣級衛生資源的規劃，改善衛生基礎設施和管理信息系統，提高衛生服務的提供能力。同時，通過重點疾病干預、特困人口醫療救助和合作醫療，來提高群眾利用衛生服務的能力，從而改善群眾的健康狀況。不過，人們還無法預測，未來將會怎樣？
字幕：1998年，衛生八項目被世界銀行總部評選為該年度全球十大最佳項目設計獎之一，該項目是其中唯一的一個衛生項目；1999年，英國國際發展部為項目提供2100萬英磅的額外贈款資助；其它一些國家政府和非政府組織也為項目提供了資金支持。
解説：經過長達四年的準備，人們所期待已久的資金即將注入，不過，資金的使用方式是否如人們所願呢？在項目結束後，它能否得到有效的延續呢？當時還沒有人知道答案。
責編：徐穎
