收取紅包、回扣只不過是魚的問題，開單提成卻是水的問題

　　2012年1月初，衛生部例行新聞發佈會，宣佈“十二五”期間要全面取消“以藥補醫”，“確保醫生不被腐蝕，不再做替罪羊”。對此，諸多人士為之叫好，認為這將從根本上解決中國醫療的問題。然而，在我看來，如果只取消“以藥補醫”，而無法根除其背後的“開單提成”制度，那麼中國醫改仍前景堪虞。

　　所謂“以藥補醫”，其實就是“以藥養醫”，這個問題已經喊了十多年，其實質，無非就是將醫界問題歸咎於藥品，認為是藥品的問題腐蝕了中國的醫生隊伍，進而毀了中國醫療衛生事業。

　　可事實當真如此麼？在我看來，“以藥養醫”這個提法本身就是含混不清的，甚至是別有用心的。“醫”是否真的由藥來“養”且不論，單是所謂的“養醫”一詞，就是值得商榷的。這裡的“醫”，是指醫生還是醫院？如果是指醫生，那麼醫院管理者本應制定合理的分配辦法，讓醫務人員靠本事、有尊嚴地掙錢，為何逼著他們賣藥、蛻變成藥廠的推銷員？如果是醫院，既然藥廠可以靠制藥賺錢，藥商可以靠賣藥賺錢，那麼作為藥品最大、最主要的終端市場，醫院通過藥品賺取一定合理利潤又有何不可？

　　所以，“以藥養醫”本身就疑似一個偽命題，它將中國醫療界更深層面的制度問題簡化為一個藥品問題，在此問題上大做文章，往小處説是小題大做、隔靴搔癢，往大處説就是轉移視線、誤導公眾。國家將精力過多聚焦于“以藥養醫”上，不僅解決不了老問題，相反會製造出更多新問題。試問，假如真有一天“以藥養藥”解決了(事實上不可能也不應該)，醫院在牟利衝動的刺激下，會不會又很快出現(事實上已經出現)“以械養醫”、“以療養醫”？“以藥養醫”不對，“以械養醫”、“以療養醫”就對了？沒這麼簡單。

　　我注意到，就在“以藥養醫”成為人人喊打的過街老鼠之際，中國醫界一個根本性弊端卻鮮有人提及：“開單提成”。所謂“開單提成”，就是醫院管理者將醫生的收入與其為醫院賺取的利潤直接或間接挂鉤，以提高積極性為名，鼓勵醫務人員為醫院“創收”的一種制度。這種令人詛咒的制度伴隨“醫改”産生，它很少拿上臺面，現實中也有一些冠冕堂皇的説法，比如“按勞分配”啦、“多勞多得”啦，生命力異常頑強。在我看來，真正腐蝕醫生、將醫生變成“替罪羊”的，不是什麼“以藥養醫”，而是這種“開單提成”制度。對於中國醫療的腐蝕，它遠比什麼紅包、回扣更具殺傷力，因為後者不過是醫生的個人行為，前者則是醫院的集體行為。換句話説，收取紅包、回扣只不過是魚的問題，開單提成卻是水的問題。

　　在中國的公立醫院，“開單提成”與“以藥養醫”幾乎同樣由來已久。儘管它早被衛生部明令禁止，卻從未在醫院內消失。實際上，“開單提成”已成為支撐中國醫院運轉的一項重要制度，儘管它一直以潛規則的形式在地下運行。在這種制度的刺激下，醫院出現可怕的逆淘汰現象：醫德良好、醫術精湛的醫生因為不能或不願以他不認可的方式為醫院賺錢而被掃地出門；醫德敗壞、醫術粗劣的醫生卻可能因為心狠手黑而名利雙收。正因如此，中國醫療界才出現如王雪原、肖啟偉、胡為民、陳曉蘭等孤膽英雄，而他們又無一例外地處境淒涼。也正因如此，中國的醫患糾紛才驚人地增長、惡化，醫患關係勢同水火。

　　正如殺人不能歸咎於刀槍或買賣刀槍的人一樣，中國醫療的問題顯然也不能歸咎於藥品。取消“以藥養醫”的呼聲再高，如“開單提成”制度一日不能根除，則中國的醫改一日無法成功。

　　(作者為南方週末資深記者)