馬曉華

　　羅列了超過14000種藥品供貨和零售價的“藥品底價查詢”網站上線，並不意味著它能夠馬上改變中國藥價虛高的局面。透過中國整個藥品暴利與藥價虛高背後，是其隱性交易幕後推手。

　　據《第一財經日報》記者調查，在藥價虛高利益鏈中，藥品從出廠到病人手中，包括醫生、藥劑師、醫藥代表甚至是醫院保安，以及各种醫保目錄的公關等，都能夠從中分得一杯羹。

　　另有專家對本報記者透露，相比于2009年全國醫院藥品銷售隱性交易約1400億元的規模，2010年這一規模約1800億元。而如果想解決中國藥價虛高難題，更是一個涉及整個醫藥體制的系統工程，亦應切斷醫生與藥品的利益鏈條。

　　藥價虛高差價十倍

　　“把藥品的底價公佈之後，雖然不能讓老百姓受益，但是至少能夠還原藥品的真相，讓老百姓有證據給高藥價進行講理，給醫院、醫生造成壓力，也可能會有與我一樣的同行站出來。”藥品底價查詢網的主導者衛柏興(化名)在接受本報記者採訪時表示。

　　衛柏興介紹説，網站上的數據都是藥品的招商價格，不是藥品的成本價，而是出廠價，這個價格包含了藥品生産企業的利潤。此前，衛柏興曾在某醫藥公司擔任高管。

　　在衛柏興提供的藥企招商藥品價格目錄裏，廣西一家制藥廠的鋁碳酸鎂咀嚼片，0.5g20片300盒，每盒的供貨單價只有3元，而零售價賣到了19元。

　　陜西一家藥廠公佈藥品目錄中，除脂生發片(12片3板/小盒3小盒/大盒120盒/件)供貨價格為13.20元，而零售價高達116.00元，陜西這家藥企的藥品目錄單，零售價基本是供貨價的10～20倍。

　　“這個供貨價其實是企業附加了企業利潤之後的價格，在10%左右，實際的藥品成本價還要低。”衛柏興説。

　　雖然公佈了這麼多種藥品的底價，但是衛柏興仍沒有把握，這到底能多大程度改變當前虛高的藥價。他也認可一個不爭的事實，目前通過醫院途徑的藥品銷售佔整個藥品銷售的80%，而藥店、網絡藥店等形式僅佔20%。

　　“醫院的藥品價格不會短期內降下來，畢竟處方藥還是要有適應症，而藥店的人員還做不到這一點的判斷。我們只希望能從OTC藥品上，給予藥店一定的壓力，使得藥店的藥品價格能夠降下來。”衛柏興説。

　　衛柏興表示，多層次的藥品環節，給藥品價格提高提供了更多的空間。他表示，只要有關係，任何一個人都可以賣藥品，只要能從企業那邊拿貨，都可以披著合法的外衣進行藥品的銷售。

　　“鋁碳酸鎂咀嚼片可以直接給你供貨，價格是3元。市場價能賣到十多無。因為都是普藥，你可以提高20%～30%的價格銷售，對於新特藥，你加價的空間還更大。”廣西一家藥企人士對本報記者表示。

　　“雖然目前藥品進行招標，但是無論是個人還是公司，仍然有渠道通過招標公司進入藥品招標的供應體系。”衛柏興表示。

　　從流通渠道到以藥養醫

　　高高在上的藥價，恰恰是由於“流通渠道”和“以藥養醫”這兩部分成本高昂所致。

　　據此前央視報道，常用藥品從出廠到醫院終端，中間利潤最多超過2000%。

　　對於流通渠道，衛柏興表示，“一般走票需要6%～10%的稅點，兩道增值稅發票就要20%。到醫院裏，院長、副院長、藥劑科主任、主治醫師甚至護士長都需要打點，這將佔到最終藥價的50%，招標公司還將佔一些。這樣算下來，個人還有20%左右的利潤。”

　　與此同時，醫院與流通渠道各自的利潤空間，又結合緊密。

　　“目前以挂靠和走票的形式銷售的藥品佔藥品銷售量比例的40%，這與醫生拿到的回扣成正比。如果杜絕不了醫生的回扣問題，就杜絕不了流通環節存在的問題。”一位業內人士對本報記者表示。

　　所謂挂靠，即指藥品經營企業為其他無藥品經營許可證的單位或個人提供藥品的經營場地、資質證明、票據賬號等便利條件，以使違法經營者得以從事藥品經營活動。

　　而走票，則是一些沒有藥品經營資質，但掌握較固定的銷售渠道和藥品來源的居間人，通過挂靠合法藥品經營企業，在支付一定額度的稅款或“管理費”之後，將自身藥品經營行為“正當”化的活動。

　　上述人士稱，正是因為醫院、醫生的回扣問題，産生了流通環節的挂靠、走票等形式，雖然現在有了藥品招標的形式，但是只能讓挂靠、走票等形式更加隱蔽，更加“合法”。

　　儘管《藥品流通監督管理辦法》第十四條規定，“藥品生産、經營企業不得為他人以本企業的名義經營藥品提供場所，或者資質證明文件，或者票據等便利條件。”但是挂靠的現象屢見不鮮。

　　而當合法企業負責向下級“代理”或“業務員”提供開展業務的一切資料，由他們以企業或企業業務員的身份將藥品銷售給藥品經營使用單位，至於採取何種方式、銷售給誰、如何作價等全由業務員決定時，藥價虛高空間便被打開。

　　挂靠、走票的生存空間

　　衛柏興表示，沒有資質的個人，只要找到一家合法的藥品經營公司，挂靠在這家公司裏面，所有的票據和單據，都由公司出具，都是合法的，個人只需要去拿著這些合法的身份，去賣藥品就行了，最後個人再交給公司一定比例的費用。

　　“國家整頓是發現不了的，他們都是一個戶口，有著合法的身份證，你怎麼能查到？”衛柏興説。

　　“任何一個藥品經營企業也不可能有那麼多的人力去為這麼多的醫院服務，所以挂靠、走票等形式，隨著藥品地標升國標之後，企業能夠在全國內銷售，隨即就滋生了眾多的個人代理。但是國家在藥品經營這塊也加大了監管力度，達不到一定標準的就不能經營藥品，但是醫院、醫生的回扣還得支付，只能通過挂靠和走票的方式解決，否則費用哪來？”衛柏興表示。

　　記者以個人代理的身份找到了廣西某一藥廠，藥廠直接的回答是：“你沒有資質也可以做我們的藥品代理，只要你找到一家合法的藥品銷售公司，就可以直接從我們企業進貨了。對於普藥，個人可以加價20%賣給藥店或者醫院，從加價的部分你再跟挂靠的公司談合理的扣點。”

　　雖然國家一再強調醫生不能開大處方，不能拿藥品回扣，但是目前這種現象並沒有改變，這無疑給挂靠和走票帶來了生存的空間。

　　“我們醫院每個月都有金手指，在發工資的時候就可以看出來，誰開的藥品提成高，誰就是金手指，而有些醫藥代表直接在門診候著。”一位醫院的財務人員對本報記者表示。

　　整個醫療體制不改變，降低藥價都將成為侈談。南開大學經濟與社會研究院副教授李蘭冰在接受本報採訪時表示，挂靠、倒票稱為倒票商業，這種過票的費用大概在10%。

　　另據本報記者了解，目前藥品生産、流通、使用環節已緊密聯絡在一起，成為了完整的利益鏈，這個鏈條不僅僅是藥品，醫療器械也存在這個現象，現在重要的是建立藥品全流程監管體制和行業信用體系，壓縮流通環節存在的利益鏈。

　　切斷利益鏈

　　新醫改歷時三年，國家財政新增投入8500億元，毋庸置疑，基本藥物制度實施方案在解決藥價虛高問題上已經取得了非常大的成就，藥品價格已經非常接近市場價，但是除此之外，其他的藥品價格似乎並沒有因為醫改政策而有所變動。

　　“中國的藥品價格虛高，歸根結底還是體制的問題，體制不改，以藥養醫不變，醫生與藥品的利益鏈條不切斷，中國的藥品價格就無法降低。”一位業內專家表示。

　　資料顯示，醫生拿藥品銷售回扣在發達國家被認定為嚴重的犯罪行為，因為這種行為不但會造成藥價虛高、讓老百姓和政府承擔鉅額的經濟負擔，更為嚴重的是不合理用藥會致死人命。

　　“我們對現行價格體制下公立醫院藥價虛高問題的調查時發現，同一廠家生産的相同産品在公立醫院的中標價格比市場價格高出4.10倍；不同廠家生産的相同産品公立醫院的中標價與市場供應價相差7.53倍；進口合資産品的公立醫院中標價與國內仿製産品品種的市場價相比差距29.6倍；不經過任何流通環節，由生産企業直接配送到醫療機構的藥品中標價同樣虛高嚴重，平均是同類産品市場價的6.69倍到16.98倍。這也同時説明藥價虛高的原因不在流通環節。”另一位業內專家表示。

　　上述專家表示，“控制流通環節的加價率”，其目的是讓其沒有差價空間，以達到降價的目的。

　　“實際上這是一個非常幼稚的想法，我們通過應聘藥廠業務員深入藥廠營銷部門內部了解到，自從蘆筍片曝光後，藥品生産企業已經改成按中標價給予醫藥公司5%～10%的配送費供貨或直接以中標價向醫院供貨，給醫生、院長等的回扣都是直接通過生産企業的醫藥代表支付。”

　　據他透露，某制藥廠在廣東省的醫藥代表就高達8522人，支付醫生、院長等的費用一般都是通過學術營銷、買學分、出國參觀考察、贊助費、培訓費、開單提成、過節禮品禮金等方式實現。

　　前幾年藥廠都是通過幾個流通環節倒賣稅票、逃稅洗錢，以滿足藥品銷售中的鉅額現金需求，後來因逃稅洗錢不斷被曝光，以及政府監督管理的不斷加強，藥廠開始將洗錢的方式從流通企業上移到生産企業，改為通過虛假購買原材料，虛假支付廣告費、醫藥代表補貼費、物流費、宣傳費、推廣費等方式。

　　據了解，全國90%以上的生産企業基本完成了將洗錢從流通環節上移到生産環節的過程，“控制流通環節差價率”這個遲到的措施對大多數廠家而言早已沒有意義。

　　“差別加價、控制流通環節加價率並沒有改變現有價格屬性，藥價虛高、醫生拿回扣將會繼續。”上述專家表示。

　　十多年來，特別是在2006年國家強制執行順加15%價格政策以後，藥價虛高才到了離譜的地步。

　　這也與公立醫院處於壟斷地位，醫藥不分、管辦不分體制相關。由於物價政策控制醫院的加價率，醫院購進價格越高獲利越多，進而形成巨大隱性交易，隱性交易成本居高不下，又導致採購價越高，採購方越歡迎，藥價虛高得離譜、醫生拿回扣成普遍現象。

　　據上述專家透露，根據他們已提交相關部門的調研報告，2009年全國醫院藥品銷售中的隱性交易大約為1400億，醫生佔50%；院長、藥事委員會、藥劑科主任、科室主任、財務、統方員、醫院保安等的回扣佔10%；藥廠“新藥”申報、進各种醫保目錄的攻關、高物價攻關、招投標攻關的費用佔20%；醫藥代表佔15%；倒賣稅票逃稅洗錢以及虛列生産成本逃稅洗錢以滿足醫院回扣所需現金的成本佔5%。預計2010年達到1800億。

　　“打擊醫藥購銷中的商業賄賂，重點是打擊醫生收受藥品銷售回扣，因其直接影響著病患者的利益和整個醫藥隱性交易利益鏈的核心，否則我們的醫改將不會成功。”上述專家説。