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原本牙牙學語的孩子突然變得異常沉默
“快叫爸爸,赫赫怎麼不叫爸爸啊?”
這是張津赫和他的爸爸媽媽,無論爸媽怎麼呼喚,已經兩歲零1個月的張津赫卻始終叫不出小孩咿呀學語最基本的兩個字——爸爸!母親清楚地記得,自從一年前接受了一次流腦疫苗接種後,張津赫就再也沒有發出過爸爸媽媽這個聲音了。
母親:兩周歲了現在已經,不會走不會説話。他哪怕不是很清楚,發那個音我都很高興,真的,他連音都不發,他以前能發爸爸媽媽的音了。
2010年4月15日上午9點半左右,按照預防接種本上預約的時間,父親張亮帶著11個月大的張津赫到山東省臨朐縣防疫站西門診接種流腦疫苗。
張亮:孩子就是哭得比較厲害,以前的時候,這個孩子很皮,他從來沒有説打防疫針哭很長時間,但是那一次他哭了很長時間。
孩子打針哭鬧,張亮認為這是正常現象。然而,打過疫苗的第二天,4月16日淩晨四點半左右,張亮突然發現了兒子的不正常。
張亮:我的母親醒來之後,看到這個孩子出現了深度昏迷,怎麼叫他都不醒,於是就把我們兩個喊過去了,喊過去一看孩子這樣,我們當時都嚇蒙了,那孩子怎麼突然就這樣了
原本好好的兒子任憑張亮怎麼叫都沒有反應。張亮夫婦來不及太多考慮,他們立馬帶著孩子來到了離家最近的臨朐縣人民醫院。
張亮:護士就説,這個情況我們不知道什麼原因,也沒法給你具體的診斷用藥,你看能不能先觀察觀察,看一看,但是我們那個時候等不及啊,於是我們就打了一個出租車到了青州。
心急如焚的張亮夫婦又帶著兒子來到了位於山東青州的濰坊市益都中心醫院,此時,原本昏迷的兒子又出現了抽搐的症狀。
張亮:抽的時候他手足比較僵硬,手往下彎,眼就是這樣瞪吧,一會兒就過去,但是隔十幾秒鐘又發作一次,那麼發作之後再歇十幾秒鐘他又會再發作一次,就是這樣連續不間斷,同時他還伴有發燒、拉肚子。
兒子究竟怎麼了?在濰坊市益都中心醫院經過一系列的檢查後,張亮夫婦得到的結果是:建議儘快去上級醫院明確診斷。
隨後,夫婦倆又帶著張津赫輾轉趕到了濟南市的山東省立醫院、山東大學齊魯醫院,4月21日,也就是兒子發病後的第5天,張亮得到了一個診斷結果——癲癇。
張亮:確診之後,我們就感覺比較難以接受,就説這個孩子很正常,而且又沒有家族遺傳史,同時孩子從出生到,包括懷孕期間,都沒有説是對他有什麼刺激,現在我們孩子比較小,我們兩個工作比較特殊,只能讓要一個孩子,所以就是萬分注意,奶奶和他的爺爺照顧孩子也比較細心,也從來沒有説是磕磕碰碰,就是連個轱轆他都沒有摔倒過,很小心。
醫生告訴張亮夫婦,張津赫的病不好治,要吃很長時間的藥,而且以後能不能得到控制,再也不發作,誰也不敢保證。聽到這些,夫婦倆頓時嚇出了一身冷汗。
母親:想死的心都有了,尤其在齊魯醫院的時候,在兒童住院,在那二樓,在裏邊窗戶那地方,當時我就想,孩子真有個三長兩短,我跳樓我也不想活了,這麼樣我對不起孩子,那麼小受那麼多罪。
從昏迷到抽搐到最後確診癲癇,一切來得這麼突然,究竟是什麼原因導致兒子出現這麼大的反應呢?
和張亮夫婦的痛苦一樣,老高夫婦的兒子已經2歲10個月了,也是不能開口叫聲爸爸媽媽。夫婦倆告訴記者,他們的兒子高啟航一歲多點的時候,還能清楚地叫出爸爸媽媽,可是不久後,同樣在臨朐縣防疫站接種過流腦疫苗,兒子便不愛説話了。為此,夫婦倆曾帶著兒子到濰坊市益都中心醫院做檢查,結果顯示一切正常。
高啟航母親:他就是從那以後,基本上就沒説話。
記者:之前呢?
高啟航母親:之前爸爸媽媽叫得很好。
這是已經1歲10個月的周煒棟,他現在也不能開口説話,即使是最簡單的爸爸媽媽。
周煒棟媽媽:以前爸爸媽媽叫得很清楚,哥哥姐姐,他現在不叫了
媽媽回憶,周煒棟以前非常活潑,平時也愛和村裏的其他小朋友一起玩,可是自從2010年4月28日到臨朐縣防疫站接種流腦疫苗後,開始變得有點孤僻了。
周煒棟媽媽:就是打了防疫針之後身體就不好了,身體不如以前健康,最後孩子也不太愛説話了,他就是經常脾氣不好,經常的有什麼事不順著他,他就抓你,或者他有時候趴在地下不起來的。
小孩子説話有早有晚,這本來沒什麼好奇怪的,而讓這幾位家長奇怪的是:自己的孩子在接種流腦疫苗之前,説話都沒什麼問題,接種之後呢,卻不約而同地都不會説話了,家長們隱隱覺得,孩子突然不會説話與接種的疫苗可能有關係,到底什麼關係呢?大家想不明白。
到底接種的是什麼疫苗
就在張津赫的父親張亮疑惑孩子怎麼突然出現這麼大反應的時候,醫生的一席話提醒了他。
張亮:大夫就問我們你好好想想在孩子發作之前,有沒有與往常不同之處,我們想了想之後,唯一不同之後就是打過一個流腦疫苗,防止腦炎的嘛。
難道這一切與打疫苗有關?
張亮記得,自己預約的是自費的AC群結合流腦疫苗,41元一支。他立即找來了兒子張津赫的預防接種本,上面顯示,兒子接種的正是AC群結合流腦疫苗,批號為20080404。
難道這個疫苗有問題?張亮趕緊登錄中國食品藥品檢定研究院的網站查詢。
中國食品藥品檢定研究院是國家食品藥品監督管理局的直屬事業單位,是國家檢驗藥品生物製品質量的法定機構和最高技術仲裁機構。
張亮查詢得知,兒子防疫本上的這個批號,對應的不是AC群結合流腦疫苗,而是蘭州生物製品研究所生産的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗。
為什麼疫苗的名稱不一樣呢?張亮撥通了蘭州生物製品研究所的電話。
張亮:咱們不是生産了一個A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗嗎,咱們生産AC結合疫苗嗎?(不生産。) 20080404這個批號的藥什麼時候失效呢?(失效期是2010年4月10號)。
失效期是 2010年 4月10日!!張亮感到了害怕——
首先,疫苗本上寫著兒子接種的疫苗批號是20080404,接種那天是4月15日,算下來,疫苗已經過期了啊!
其次,20080404對應的是A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗,不是接種本本上寫的AC群結合流腦疫苗,這兩種疫苗有什麼不同?防疫站給兒子打的究竟是哪個疫苗呢?
為了弄清楚這其中的關係,張亮在網頁上繼續查詢發現,無錫羅益生物制藥有限公司生産過20080404這個批號的凍幹AC群結合流腦疫苗,無論是批號還是名稱,都和兒子接種本上記錄的相近,只是,無錫羅益公司的産品批號後面還有一個後綴(1-4),兒子接種的會不會是這個疫苗呢?張亮又撥通了無錫羅益生物制藥有限公司的電話。
無錫羅益生物制藥有限公司工作人員:我們20080404這個批號沒有供給過濰坊,也沒有供給過任何人,因為這個批號我們早就已經銷毀了,沒有向外供過一支苗,一直都在冷庫裏面,我們懷疑你這個疫苗是假的。
一而再、再而三“失誤”
假疫苗?廠家的這個回復讓張亮嚇出了一身冷汗,他立即找到臨朐縣疾控中心核實情況。
張亮:他們説,是工作人員從電腦錄入打印的時候打印錯了,我們注射的是正確的,我説你錄入打印錯誤,那你讓我看一下你們電腦記錄總可以吧,就説我這個防疫本上,你説是你打印錯了,你能不能讓我更加確信不至於懷疑呢?他無論如何都不讓我看。
臨朐縣疾控中心的工作人員告訴張亮,張津赫接種本上記錄的20080404這個批號對應的確實是A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗,這是免費疫苗,而不是自費的AC群結合流腦疫苗。在錄入電腦的時候,他們先是誤將免費的疫苗錄入到了自費疫苗的名錄下,然後,給張亮兒子預防接種本上打印批號的時候,又再次失誤,把這個免費疫苗的批號和自費疫苗打印到了一起。然而對此,張亮並不能理解。
張亮:他説,這是我們的工作失誤,他説這是失誤,我説你們的失誤也太多了吧,你點錯、打印錯還情有可原,在這前面你一錯再錯,這是不符合人的邏輯思維的。
張亮查詢了解到,A群C群多糖疫苗和AC群結合疫苗,雖然都是流腦疫苗,但適用兒童年齡有所不同,A群C群多糖疫苗接種對象為2周歲以上及兒童,流行區的2歲以下兒童可以進行應急接種,而AC群結合流腦疫苗的接種對像是6個月到15周歲少年兒童,最適接種人群為6個月到2歲的嬰幼兒,他擔心兒子疫苗接種錯了。
如果説,花錢接種了本應該免費的疫苗,這還算小事,此刻,張亮最想知道的是,防疫站給兒子注射的究竟是哪種疫苗,是哪個批次的疫苗,疫苗有沒有過期?然而,多次詢問臨朐縣防疫站,他也沒有得到明確的信息。2010年12月29日,張亮向臨朐縣食品藥品監督管理局反映了對疫苗的懷疑。兩天內,臨朐縣食藥監局給出了調查結果。
調查的結果和當初防疫站給出的答覆差不多——疫苗的購進渠道合法,臨朐縣疾控中心在向東門診調撥疫苗時,將免費的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗錯入在了自費的AC群結合流腦疫苗項下;工作人員在將疫苗信息錄入電腦的時候又將批號為20080404的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗的有效期錯填為2010年5月18日,實際應該是4月12日;接下來,根據門診提供的注射器記錄判斷,張津赫接受的是批號為20080609-1的結合疫苗,但工作人員錯將20080404打印在了張津赫的接種本上。
會有連續的三次失誤?張亮對這份調查結果深表懷疑。
張亮:藥監部門去調查之後給我一個結論就是説,從防疫站提供給他們的,像工作人員的操作界面,以及他們所謂的進貨單等等這一系列的證據證明,他們這個批號是打印錯的。
在張亮與臨朐縣疾控中心多次交涉之後, 2011年3月6日,臨朐縣疾控中心也給出了一個調查報告,上面顯示:經縣疾控中心和食品藥品監督管理部門調查:張津赫所接種的AC結合流腦疫苗購進渠道合法,是羅益生物制藥有限公司生産,批號為:20080609-1,有效期至2010年6月22日,工作人員在打印接種證時粗心大意將批號誤填為20080404,不存在注射過期疫苗問題。這份報告明確説明,張亮兒子接種的是由羅益生物制藥有限公司生産批號為20080609-1的AC群結合流腦疫苗。
張亮:他們説,你放心,我們都已經用完了,我們想給你打這個0404的藥都沒有,我們那個時候正是注射20080609-1的時候,不可能是別的藥。
三個不同的孩子 遭遇如此相同
記者了解到,在臨朐縣城一共有兩個預防接種門診,一個是東門診,一個是西門診,和張亮的兒子張津赫一樣,2010年5月7日,也就是張津赫接種疫苗後22天,同樣的地點,高啟航也在父母的帶領下,在臨朐縣的東門診花41元錢接種了AC群結合流腦疫苗,高啟航的預防接種本上記錄著,這個疫苗的批號和也是和張津赫一樣的20080404。從中國食品藥品檢定研究院網站上可以查到,20080404的AC群結合流腦疫苗的有效期到2010年4月12日,但高啟航的接種日期是2010年5月7日,這樣算起來,高啟航接受的注射日期也超過了疫苗的有效期。這又是怎麼回事呢?是不是也像防疫站給張亮解釋的那樣,因為工作人員失誤,日期打印錯了呢?
高啟航父親:電腦點的時候它誤輸了,應該點下面那個,點到上面那個了,其實那藥都是一樣的。
還是輸入錯誤!那防疫站給高啟航注射的究竟是什麼疫苗呢?一位工作人員在打了一通電話後,告訴高啟航父親這樣一個答案——“20080611-3,AC結合流腦疫苗。”
然而,記者查閱得知,20080611-3對應的並非AC群結合流腦疫苗,而是由浙江天元生物藥業股份有限公司生産的A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗,屬於一類免費疫苗。但是,高啟航預約的明明是二類自費的AC群結合流腦疫苗。
高家人不明白的是,是疫苗日期打印錯了?還是孩子接種的疫苗錯了呢?僅僅是花自費的錢,接種了免費的疫苗嗎?這一切,和孩子已經快三歲多依然不是説話有沒有關係呢?
2010年4月28,周煒棟也在臨朐縣疾控中心接種了流腦疫苗,與張津赫、高啟航不同的是,他是在西門診接種的。他預約的也是自費的AC群結合流腦疫苗。在周煒棟的預防接種本上,記者清楚地看到,疫苗批號已經被人為改動過。
周煒棟媽媽:它以前是一個20080404,現在它改為20090609-1。
周煒棟的媽媽回憶,接種完疫苗後,她並沒有太在意,這次塗改也是在她不知情的情況下改動的,不過,仔細看接種本上還是能隱約看到20080404的字樣,這個批號恰恰也是張津赫和高宇航防疫本本上的批號。
周煒棟的媽媽:去的時候,有一次去的時候,就把我們那個時間批號給了,當時問他為什麼給,他就説不清楚再重新寫寫,當時沒想那麼多也沒去看。
對於這次改動,周煒棟的家長也心存疑惑,隨後,周煒棟的父親給防疫站西門診打去了電話,對此,防疫站的解釋是:“可能是錄入電腦的時候出錯了。”
又是一個錄入錯誤!張津赫4月15日在東門診接種的20080404,防疫站解釋是錄入錯誤,同樣在東門診,5月7日高啟航接種也是20080404,防疫站的解釋還是錄入錯誤。4月28日,周煒棟在西門診接種的依然是20080404批號的疫苗,防疫站仍舊解釋説是錄入錯誤。孩子家長不明白,同樣的錯誤為什麼會頻繁出現呢?而且同樣的錄入錯誤出現在了不同的時間段不同的接種地點,這又怎麼解釋呢?
廠家表示從未發過貨
周煒棟預防接種本上改後的疫苗批號是20080609-1,臨朐縣疾控中心答覆張亮説,他兒子注射的疫苗批號也是20080609-1,記者發現,這個批號對應的確實是由無錫羅益生物制藥有限公司生産的AC群結合流腦疫苗,可是,記者詢問廠家得知,無錫羅益生物制藥有限公司並沒有向山東濰坊地區發過這批貨。
無錫羅益生物制藥有限公司工作人員:首先這個藥,我們這個批號是有的,但是我們從來沒發到濰坊,首先要確認那個藥是不是我們供應的。
記者:你不是發到濰坊,是發到哪,發到山東?
無錫羅益生物制藥有限公司工作人員:我是發到山東滕州。
記者:那滕州的疫苗可不可以用到濰坊呢?
無錫羅益生物制藥有限公司工作人員:這個原則上不會,因為我們是直接發到疾控中心的,不是説發給別人,別人可以自己發,我們直接發到疾控中心直接用掉的啊。
記者:疾控中心説,20080609-1這個批號的藥購進渠道是合法的……
無錫羅益生物制藥有限公司工作人員:合法的?它是從哪購進的,這個最好問問他吧,從哪購進的,山東是我們自己銷售人員在做,如果是合法的話,他第一是通過省疾控拿下去的,但是我們沒給省疾控發過貨。
沒往濰坊發過貨,那防疫站所説的批號為20080609-1這個疫苗究竟來自哪呢?
無辜的孩子 説不清的疫苗
記者了解到,目前兒童接種疫苗主要分兩類,一類是免費接種的疫苗,叫一類疫苗,另一類是自費接種的疫苗,叫二類疫苗,張津赫、高啟航、周煒棟,預約的都是自費的二類疫苗。免費和自費兩種疫苗的採購渠道不一樣。
一類疫苗由中央轉移支付到各省財政部,然後由省級衛生行政部門統一採購,採購以後由疫苗生産企業運送到省一級的疾病預防控制機構,由省一級機構運送到市一級機構,由市一級疾控中心發到縣一級,縣一級發到鄉一級,鄉一級發到接種點。
二類疫苗由疫苗生産企業出來以後,由疫苗的批發企業進行採購,採購以後有些是通過疾病預防控制系統下發,有些是由疫苗生産企業自身的冷鏈系統下發到接種點。
中國疾控中心免疫規劃中心主任梁曉峰告訴記者,一類免費疫苗一般由疾控中心依據當地兒童數量定制採購計劃,一旦出現問題可以一級一級追根溯源,找到原因,流程監控相對簡單,但是二類疫苗屬於自願接種,用量根據預約接種數量制定,銷售也屬於市場行為。
中國疾控中心免疫規劃中心主任梁曉峰:這就和基本藥物和其他藥物是一樣的管理辦法,基本藥物這是很清楚,必須是管下去,但是這種二類疫苗由於它是市場的行為,所以它必須是由它疫苗的企業或者疫苗的營銷單位他們來負責調整。
《預防接種工作規範》要求:疾病預防控制機構和接種單位要經常核對疫苗進出情況,日清月結,每半年盤查1次,做到帳、苗相符。讓人不解的是,臨朐縣疾控中心卻在不同的門診,不同的時間,出現了同樣的錯誤!他們又是如何做到日清月結的呢?記者注意到,預防接種工作規範中,要判定是不是屬於異常反應,必須經過專家組的鑒定,也就是説三個孩子不會説話與疫苗究竟有沒有關係,只有通過鑒定才能得出結論,中國疾控中心免疫規劃中心主任梁曉峰也告訴記者,實際上,國家已經考慮到了接受疫苗注射所産生的異常反應
中國疾控中心免疫規劃中心主任梁曉峰:有些非常偶發的一些所謂的不良反應或者異常反應,這是靠你目測或者簡單的體檢,你是判斷不出來的,所以這就為什麼我們國家由疫苗造成異常反應以後,如果比較嚴重,國家要賠償,雙方都無過錯,醫務人員他也沒有錯,家長也沒有錯,但是這孩子確確實實非常低的概率受到了疫苗的傷害,這部分怎麼辦呢,就是國家要進行補償,這就引到你剛才説的話題了,有一些部分疫苗在一些特殊人群確確實實會發生很低的一些比較嚴重異常反應,這部分疫苗受害以後,經過診斷,如果診斷不準還要進行鑒定,鑒定以後有個結果,確確實實由疫苗造成的,那麼國家要進行補償,這部分補償機制目前是這樣,就是省裏頭、省財政拿出一筆錢,各省市的標準不一樣,就是我們對當地兒童進行(賠償),如果確確實實是疫苗造成的傷害要進行補償,這是雙方無過錯所造成的。
從三個孩子的預防接種本上看,批號和疫苗對不上,自費和免費對不上,失效與否説不清,他們不知道,孩子接受注射的究竟是什麼疫苗?孩子已經2、3歲了,不會喊一聲爸爸媽媽,這和説不清的疫苗有關係嗎?
家長:很可氣,我們什麼也不懂,很信任防疫站,你至於説是什麼疫苗,有什麼反應,或者有什麼,都不懂,所有的事,人家叫俺打什麼俺就去打,這麼相信他,結果打的是過期的,很生氣。
家長:它應該告訴我為什麼改防疫本,它到底給我注射的是20080404呢,還是給我注射的090609-1,它為什麼要給我改?
張亮:隨著我了解的越多知道的越多,我現在越不知道是怎麼回事了,就是我現在都不知道他給我打的是什麼疫苗,我去要一個讓我信服的理由,到底給我孩子注射的是什麼疫苗,這個疫苗怎麼樣,我現在心裏也沒數了。
孩子遭遇不幸,家長悲痛欲絕,更讓家長們絕望的是,他們找來找去,卻找不到明確的癥結所在,防疫站的解釋無法讓家長們信服,錄入錯誤這樣一個低級劣質的理由竟然一而再、再而三地成為了擋箭牌,顯然,這個擋箭牌擋不住家長們的質疑。
眾所週知,身為萬千孩子接種的防疫站,其職責有多麼重大,它所種到孩子身體裏的疫苗不僅關乎孩子的健康和生命,更關乎無數家庭的幸與不幸,我們不敢想象,除了張、高、週三個家庭之外,還有沒有更多的家庭正經歷著類似的悲劇。