保險拒賠官司多折射行業誠信危機

　　編者按

　　隨著經濟社會的發展，保險已經成為人們生活中的重要組成部分。與此同時，由於行業規範的不完善，亂象不斷，保險業亦成為大家投訴的重災區。今天披露的這兩起案例，就是“買保容易理賠難”的典型代表。

　　2009年10月1日起施行的新保險法提出要對償付能力不足的公司進行監管，並可根據實際情況採取如限制業務範圍，限制董事、監事、高級管理人員的薪酬水平等。

　　□非常案件

　　保險公司以“未如實交代病史”拒賠

　　本報記者余東明王家梁

　　本報通訊員劉科

　　為妻子阿芳(化名)購買了一份重大疾病保險，哪曾想4年後妻子病逝，在要求賠付時，中英人壽保險有限公司山東分公司竟派人趕赴阿芳老家，查找到一份鄉衛生院就診病例記錄，並以“沒有如實交代病史”為由拒保。

　　近日，山東省濟南市歷下區人民法院經過審理，一審判決認定保險公司拒賠沒有事實依據、拒保理由不能成立。

　　緣起：一張稀裏糊塗的保單

　　據了解，2006年11月，陳先生為妻子阿芳在濟南某保險公司購買了一份女性重大疾病保險，保險金額10萬元，繳費期限為20年，保險期至85歲，年繳保費4410元(含醫療保險費每年240元)。

　　在簽訂保單之前，保險業務員每天極力向陳先生推薦這款保險産品，並強調這份保險如何划算，如何具有投保價值。經不住業務員的熱情介紹，同時也考慮到給妻子購買一份“生活保障”，陳先生決定投保。

　　在簽訂保險合同過程中，複雜的保險合同條款長達數頁，充滿專業術語，約定各種權利義務，這一切對於並非專業人士的陳先生來説猶如“天書”。於是，在向業務員大體了解了該項保險産品後，陳先生簽下了保險合同，約定投保人為阿芳，受益人為陳先生自己。

　　在保險合同的最後幾頁中，有一份調查投保人有無既往病史和保險合同所特殊約定的情況。“當時業務員匆匆的給我們看了一眼，就自己代筆往上面打了勾，幫我們投了保。”陳先生説，“就是業務員匆匆代筆填寫的這幾項內容，為這起官司埋下了伏筆。”

　　拒賠：“沒有如實交代病史”

　　保險合同簽訂後，陳先生按期繳付了4個年度保費，共計17640元。2010年9月25日，陳先生的妻子阿芳因為突發疾病死亡。陳先生在處理完妻子的後事後，想起了曾經投過的保險，於是按照合同約定向保險公司要求理賠。

　　然而保險公司經過調查向陳先生發出的《理賠結論通知書》卻稱：“通過公司調查，被保險人阿芳在投保前已有腦血栓、高血壓等病史，投保人在投保時未告知上述病情。根據保險法第十六條和保險合同的有關約定，公司決定解除保險合同，不退還已繳納保險費，本次理賠不予賠付。”

　　收到拒賠通知後，陳先生頗感意外，因為保險公司做出的拒賠理由中，最重要的一份證據是妻子曾在一家鄉衛生院就診的一份病歷。據病例，2010年7月4日至7月10日，阿芳曾在某鄉衛生院住院治療，其病例記錄顯示阿芳于7年前先後發生3次腦血栓，高血壓病史在記錄中記錄不詳。

　　在與保險公司多次協商未果後，陳先生一怒將保險公司告上法院，要求被告賠付保險金，承擔訴訟費。

　　一審：拒賠沒有事實依據

　　此案由濟南市歷下區法院民二庭負責審理。面臨雙方爭議的焦點，主審法官田豐在認真審查案情後，很快認定了這份保險合同的合法有效性。

　　“雙方簽訂保險合同是真實的意思表示，陳先生繳納了保險費、保險公司出具了保險單，雙方的保險合同關係無疑是生效的，這一點確認無疑。”田豐説。

　　庭審期間陳先生表示，投保時保險公司沒做病史調查，也沒有要求對阿芳進行體檢，就同意投保，而當阿芳因病身亡後，保險公司卻派專門人員調查取證，而且僅憑其老家鄉衛生院的一份病史記錄拒賠，顯然理由不足，沒有事實依據。

　　“即使阿芳7年前曾經患有腦血栓，但保險公司並不能舉證證明阿芳的死亡與腦血栓有直接、必然聯絡。”陳先生説。

　　陳先生的這些起訴理由終被法院採納。近日，歷下區法院依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十九條之規定，依法判令保險公司支付賠償金10萬元，同時承擔本案2300元的案件訴訟費。