解開保險理賠難魔咒之二：繞開意外險拒賠陷阱

　　文/《投資與理財》記者孫曉宇

　　2009年12月14日下午，福建泉州的楊先生剛到單位上班，就在二樓的樓梯處跌倒了。同事發現後，忙把他送入市中醫院搶救。但不幸的是，送醫沒多久，楊先生的家屬就從醫生手裏接到一張寫有“猝死”字樣的診斷證明。悲痛之餘，楊先生的妻兒向保險公司提出理賠，並由此踏上了一條漫長的索賠之路。

　　原來，2009年7月15日，楊先生所在單位，與安邦保險公司泉州中心支公司簽訂了一份《團體人身意外傷害綜合保險合同》，為184名職工投保，保險合同總金額為2944萬元。雙方約定，每個參保人的意外傷害保險死亡賠償金額為16萬元，保險期限為2009年7月16日至2010年7月15日。死者楊先生也是此次參保人之一。

　　然而，接到家屬的理賠要求後，保險公司卻列出了種種理由拒賠。保險公司認為，以死亡為給付條件的保險合同，必須得有被保險人的書面認可，而楊先生生前並沒有提交過相關材料。同時保險公司指出，楊先生的死亡是心梗所致，而非合同約定的外來的、突發的或是非疾病所導致的死亡身故。

　　雖然最終法院判處這家保險公司給付楊先生家屬保險金16萬元，但這起案件卻值得我們引以為戒。楊先生所在單位為員工投保的團體意外險，均沒有提供有被保險人簽字的書面認可文件，如果事故發生在個人投保過程中，就會因保險合同沒有法律效力而失去索賠權利。同時，在意外事故發生之後，要即刻與保險公司取得聯絡，履行及時通知的義務，否則也會遭到拒賠。

　　對於單位投保的團體意外險索賠，我們要吸取上述案例的經驗教訓，而對於自己沒有掏錢而是免費獲贈的意外險索賠，又要注意哪些問題呢？

　　閻先生曾在朋友的介紹下，參加了中國人壽上海市奉賢支公司舉辦的“國壽永泰團體年金保險”産品説明會。説明會上，中國人壽工作人員介紹了這款帶有儲蓄性質的團體養老金産品，並稱購買該産品可獲贈中國人壽一份長達3年的意外險保單。閻先生當時為自己投保了一份1萬元的保單，也替女兒投保了一份1000元的保單。另外，保險公司依照約定，向閻先生及其女兒各提供一份意外險保單。1個月後，閻先生收到保險公司寄出的保單及所贈送意外險的憑證。

　　意外發生在同年9月，閻先生的女兒從宿舍上鋪下去關燈，一腳踩空摔倒。醫生診斷結果是腳扭傷，沒有骨折現象，配了些藥，醫藥費一共花了260多元。國慶節過後，閻先生帶著女兒的保單、醫院診斷書、醫療費證明等單據，找到了中國人壽奉賢支公司。然而，保險公司的態度讓閻先生心裏一涼。閻先生告訴記者，當時，保險公司櫃臺服務人員看了一眼就説不賠。該公司負責人表示，閻先生女兒的情況不在保險公司承保範圍，保險公司不予賠償。

　　當閻先生翻閱章程時，不禁大呼：怎麼贈送的意外險條款與想象保單的內容完全不同？閻先生表示，自己曾在中國人壽保險公司購買了一款意外險産品，對於保戶發生意外事故導致受傷的情況，保單上寫明會進行理賠。可這次，保單章程上卻説只有當保戶發生意外導致死亡，保險公司才會賠償。對此，閻先生很是不理解。

　　而中國人壽奉賢支公司負責人解釋，閻先生及其女兒購買“國壽永泰團體年金保險”時，贈送的3年期意外險是基本人身意外保險。該保險條款寫明：只有當被保險人發生意外導致死亡，保險公司才根據保險合同進行賠償。而閻先生4月所購買的保單，應該是帶有 醫療保險性質的意外險，與贈送的保單不同。因此，當被保險人發生意外導致受傷，保險公司不會對其醫療費進行報銷。

　　“貪小便宜吃大虧”説的正是這個道理，對於“免費贈送”這一説，投保人可一定要提高警惕了。

　　針對意外險賠付率低的情況，記者諮詢了部分業內人士。業內人士表示，消費者有“投保容易理賠難”的印象，這既有保險業自身發展不夠規範的因素，如代理人未向投保人清晰講述保險條款，甚至為了獲得代理佣金而故意誇大保險責任，代理人專業性不強，導致推薦了不合適的保險等原因；還有消費者疏于了解保險責任和義務等因素，如消費者拿到保險合同後，不認真閱讀保險條款，對保險除外責任、保險報案程序、時效等不了解，因此極易造成被拒賠。保險公司相關工作人員表示，很多事故不滿足外來、劇烈、偶然、意外、非疾病等條件，或者保單沒有激活，這樣的意外險，保險公司無從理賠。