看病沒帶醫保卡保險能否理賠 看不同公司咋處理

　　日前，康女士在工作時突然感到腹痛難忍，遂立刻趕往醫院治療。經醫生診斷，康女士是因飲食不當而患急性腸胃炎，醫療費用合計支出570元。事出突然，康女士在就診時，並未攜帶醫保卡，便使用了醫院的臨時卡。

　　作為一項員工福利計劃，康女士所在企業已經投保團體門急診醫療費用保險。根據以往的理賠經歷，保險公司會先扣除醫保卡實際支付金額，再按照自費部分90%的比例予以報銷。然而，此次看病未使用醫保卡，康女士不知是否會對保險公司理賠産生影響。

　　根據康女士持有的保險條款約定，被保險人因意外傷害或疾病在醫院進行門急診治療，保險公司對其發生的合理且必需的醫療費用，在約定的給付範圍和保險金額內，扣除免賠額後，按比例給付醫療保險金。

　　據了解，為避免醫療費用保險道德風險上升，保險公司嚴格區分參加社會醫療保險人群和未參加社會醫療保險人群，採取不同的費率和賠付比例。

　　果不其然，上述保險的責任免除條款規定，以參加社會醫療保險方式投保的被保險人，未使用社會醫療保險結算的醫療費用，保險公司將不承擔給付醫療保險金的責任。也就是説，如果康女士是以參加社會醫療保險方式的被保險人，那麼570元的醫療費用將無法得到保險理賠。

　　不過，康女士也並非完全被排除在賠付的門檻之外。人保健康上海分公司相關負責人表示，康女士可以憑藉臨時卡和醫療費用憑證，前往社會醫療保險主管部門調取醫療費用清單，並申請按照基本醫保目錄報銷醫療費用；隨後再向保險公司申請理賠，便不會受到免除責任條款的限制。

　　長生人壽理賠部相關人士介紹，保險公司按照條款約定履行賠付義務的同時，也會根據被保險人實際情況進行綜合考量。例如，針對康女士的這種特殊情況，保險公司也會考慮降低賠付比例的方式，向被保險人給付醫療保險金。

　　本刊提醒廣大消費者，門急診醫療費用保險多為團體保險産品，個人醫療費用保險更偏重於住院醫療費用。消費者如果有康女士類似遭遇，應該儘早向保險公司告知就診情形，以便切實掌握保險公司理賠規則。