近日，北京市民的目光被一份北京醫改新方案所吸引。在新方案“醫藥衛生四大體系”部分，醫療保障被推為卷首之作，足見醫保在改革中的核心地位。這次改革，北京市基本醫療保障水平有了大幅度的提高，無疑將有效緩解市民“看病貴”問題，其做法可圈可點。

    在醫療服務領域，由於醫方具有很強的專業信息壟斷優勢，具有誘導消費的能力，醫患雙方往往並不平等，患者基本上處於被動弱勢的地位。醫療保險作為全體參保人的利益代表，受託管理保險基金，負有代表購買質優價廉的醫療服務之責。世界上凡是醫療問題解決較好的，如德國、台灣等國家或地區，無不擁有一個強勢的醫保管理機構，代表參保人與醫療供方形成博弈均衡之勢，這一經驗應當為北京醫改所借鑒。

    為改善民眾的醫療福利，做強醫保是一篇大文章，我建議，北京可以考慮從以下幾個方面予以著手。

    其一，政府投入宜以需方為主，兼顧供方。新方案表述為“兼顧需方和供方”，方向還需進一步明確。實際上，政府將投入主要用於補助患者參保，資金最終還是會流向供方。在醫療服務領域，單純直接補貼醫療機構，收效不容樂觀，正如北京市醫改辦的負責人所説，北京建設了3000多個基層醫療機構，卻乏人問津。相反，將補助資金直接補到市民人頭上，由醫保機構代表參保人進行購買，有利於買到性價比最優的醫療服務，也有利於促進醫療機構的合理競爭。兩種補助方式孰優孰劣，立判高低。

    其二，逐步整合醫療保障體系。新方案提出，要在2011年初步完成新農合、無業居民醫保、“一老一小”醫保的制度整合。對城鄉醫療保障制度進行整合，無疑將縮小城鄉差距、促進社會公平。實際上，在實施全民醫保之後，醫療救助或許有必要再單獨設立，可以考慮將其整合為保險中的一個補助項目。目前，醫療保險和醫療救助分為兩塊基金、兩部門管理，無疑增加了管理成本，降低了資金使用效率。其實，前幾年杭州等城市早已開始探索大醫保的整合之路，北京不妨借鑒。

    其三，更好發揮醫保對社區醫療的支持功能。上文提到，北京建設的大量社區醫療機構，市民卻少去就醫。究其原因，政府投入的確建成了設備、院房等硬體設施，但好的全科醫生並未有效跟進，因此難以形成真正的就醫吸引力。目前，北京的社區醫療多采用“收支兩條線”的辦法，社區醫生年薪約在四萬元左右。顯然，在北京這樣的高物價大都市，這種薪資水平很難聘請到優秀的全科醫生。況且，僅靠政府買單，那到底要投到什麼水平，又怎麼避免社區醫生人浮於事的問題呢？解決之道，只有不斷增強醫保基金的購買能力，通過合理的付費來吸引優秀的全科醫生主動下沉到基層。實際上，即使是在國家福利制的英國，其全科醫生也屬於自由職業者，政府通過購買服務的方式對其進行管理。北京不妨吸取這一經驗，要注重盤活醫生護士資源，避免再走過去“養人養機構”的老路。

 陳皮（中國人民大學中國社會保障研究中心研究員）

責編：趙春曉