破解“看病難、看病貴”的關鍵 ——對我國公立醫院改革的調查與思考

　　表1：我國醫院的分類和機構數

　　資料來源：《2013年中國衛生計生統計年鑒》，表中數據截至2012年底。

　　資料來源：《2009年中國衛生統計年鑒》《2013年中國衛生計生統計年鑒》。

　　表3：公立醫院分類改革策略

　　近年來，“看病難、看病貴”問題仍然讓老百姓頭疼。走進公立醫院尤其是城市公立大醫院，患者爆滿，好似一個大型超市，醫生每天要看幾十甚至上百個門診。2012年我國居民年均門診超過5次、年住院率達13%，均高於同期美國的4.2人次、10.4%。可以説，與世界發達國家相比，我國公立醫院的效率是非常高的，醫務人員是非常辛苦的，其勞動價格也是非常便宜的。儘管如此，面對“看病難、看病貴”的難題，大家仍然要問，我們的公立醫院怎麼了？怎麼辦？

　　公立醫院存在的主要問題

　　在國際上，公立醫院一般指政府舉辦、實現特定目標的非營利性醫院，是確保醫療衛生服務可及性和公平性、保障國民健康的公共政策或制度安排的産物。而在我國，公立醫院是按所有制形式來定義的，凡由政府、國有或集體企事業單位舉辦的醫院統稱為公立醫院（見表1）。

　　過去一個時期，我國公立醫院的“公益性”和“非營利性”特徵弱化，作為“公共政策或制度安排”存在明顯不足，主要體現在：一是醫療資源配置失衡，過度集中在城市和大醫院，醫療機構之間缺乏銜接和協調，沒有建立起規範的就醫流程和轉診制度，病人越來越集中到三級醫院，基層醫療機構萎縮，合格醫務人員缺乏；二是政府財政投入過低、補償不到位、補助政策不落實，導致醫院生存發展的資金來源主要依靠患者繳費，偏離非營利性軌道和社會公益目標；三是醫務人員技術勞務價格扭曲、藥品價格嚴重虛高、過度醫療等問題，導致醫患關繫緊張；四是規制缺乏、監管不力，進一步加劇了上述矛盾。

　　公立醫院改革試點的進展

　　針對公立醫院存在的問題，自2009年以來，國家出臺了一系列政策文件和試點方案，進行了有益探索，取得了階段性成果（見表2）。

　　政策框架：改革措施不斷細化。國家先後出臺了《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《關於印發公立醫院改革試點指導意見的通知》（衛醫管發〔2010〕20號）、《關於印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》（國辦發〔2011〕10號）、《關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、《關於縣級公立醫院綜合改革試點的意見》（國辦發〔2012〕33號）等。

　　路徑選擇：試點範圍不斷擴大。2010年國家選擇17個城市開展公立醫院改革試點，2012年又選擇18個省311個縣（市）開展縣級公立醫院改革試點，2014年縣級試點增加到1000個，2015年全覆蓋。

　　城市試點工作：堅持“四個分開”。圍繞“堅持公益性、調動積極性、惠及老百姓”的改革目標，推進“管辦分開”，改革公立醫院管理體制；推進“政事分開”，改革公立醫院法人治理機制；推進“醫藥分開”，完善公立醫院補償機制；推進“營利性與非營利性分開”，完善醫療機構分類管理制度。

　　縣級試點工作：力爭實現大病不出縣。以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、採購機制、監管機制等改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的縣級醫院運行機制，力爭使縣域內就診率提高到90％左右，基本實現大病不出縣。

　　加快公立醫院改革的政策建議

　　公立醫院改革是一項複雜的系統工程，是世界性難題。從改革試點工作中我們可以看出，“水”還是比較深的，我們要對其艱巨性有充分認識，對其長期性有充分準備。

　　創新體制機制，建立有序的醫療服務體系。堅持公有制為主體、多種所有制並存、多元化辦醫的格局，按照“社會共有、專業管理、政府監管”的策略創新體制機制，形成不同屬性公立醫院分類改革的思路，改革計劃經濟時期“國有政辦”單一模式，探索“國有政辦”“國有公營”“國有民營”和“民有民辦”等多種實現形式（見表3）。明確不同層級醫療機構的職能定位，建立聯合聯動、分工協作的運行機制和基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，真正實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”。

　　破除“以藥補醫”機制，建立可持續的補償機制。可持續的補償機制是公立醫院實現公益性目標的關鍵。當前，破除“以藥補醫”機制要與完善政府補助政策、理順醫療服務價格、提高醫務人員勞動價格有機統一、配套推進。政府是公立醫院的舉辦主體，更是公益性的責任主體。要合理界定政府舉辦公立醫院的適宜比例，每縣（區）至少辦好1—2所真正體現政府責任的公益性醫院。

　　改革支付方式，建立科學的醫療支付制度。公立醫院改革要與醫保體系有效銜接和協同發展。支付制度是公立醫院改革的關鍵環節，也是推動分級診療、影響醫院和個人行為的最重要因素。在實現醫保付費總額控制的同時，加快推進以按人頭、按病種付費等為主要內涵的支付方式改革，科學確定付費標準，建立醫保機構和醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制，加強醫保機構對醫療服務行為的監督和制約。

　　加強依法行政，建立規範的醫療監管體系。政府對公立醫院監管的目的，一是實現政策目標，確保公立醫院的可及性和公益性；二是強化管理機制，確保醫療服務中的質量、安全和績效。要加快醫療衛生和基本健康權益方面的立法，通過法律、行政、財政、稅收等手段加強監管。

　　完善法人治理機制，建立現代醫院管理體制。完善公立醫院法人治理機制，就是要科學界定政府和公立醫院在人事、資産、財務等方面的責權關係，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。應建立健全公立醫院理事會和監事會制度，探索實行理事會領導下的院長負責制，完善院長選拔任用制度，建立任期目標管理和問責機制；建立適應行業特點的薪酬制度，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹和具有突出貢獻的人員傾斜；建立現代醫院質量管理模式，重點規範醫療行為，保證醫療安全和服務質量，完善用藥管理、處方審核制度，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。饒克勤

　　（作者為國務院醫改專家諮詢委員會委員）