國外醫改啟示錄

德國醫療體制改革經驗初探

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的醫療保險體系。德國現行醫療保險體制以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔，即一定收入以下的人有強制性義務，在359個法定醫療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。

德國幾乎所有國民都被接納到醫療保險體系中，其中約90％參加了法定保險，約8％參加私人保險。

　　德國法定醫療保險體系的中心原則是團結互助、社會共濟。參加法定醫療保險者保險費由僱員和僱主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數設有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再徵繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。政府每年根據情況對封頂線和保底線的標準進行調整。保險費取決於投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫療服務沒有不同。

　　德國法定醫療保險體系主要有以下優點。首先，患者就醫方便。投保人無論在鄉村還是城市，均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務；其次，投保人擁有較大的自由選擇空間，可在300多家法定醫療保險公司之間選擇最滿意的保險服務；第三，醫療保險服務範圍全面。德國法定醫療保險幾乎支付全部的治療費用，對大病和慢性病除醫藥治療外還包括其他康復性手段的費用。

　　隨著時代的發展和德國社會經濟結構的變化，德國醫療保險體系也面臨嚴峻挑戰。首先是收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳；其次，德國醫療保險體系完全在國家監控之下運轉，內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一。

　　為解決醫療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫療保險費繳費比例。在過去30年中，法定醫療保險的繳費佔工資比例已經從平均8％增加到14％以上。而這等於變相增加工資附加成本，反過來又對就業市場造成負面影響，從而形成惡性循環。

　　有鋻於此，德國從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進行大刀闊斧的革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。

　　德國醫療改革主要有兩個方面。首先是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出。其主要做法一是將原來的基本免費醫療改為收取部分費用。如原來的免費就診改為每季度收費10歐元，住院治療時病人要交納10％的住院費用，但最高不超過300歐元；二是取消一些不應由醫療保險支付的項目，如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等；三是成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗，向醫生提供有效藥物清單。其次是改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。

　　目前，德國醫療保險改革已經初見成效，醫療保險支出不斷增長的勢頭終於得到遏制，找醫生看病的人數明顯減少，請病假的情況降到歷史最低水平。此外，投保人從結構改革中開始獲益。各法定醫療保險公司之間的競爭意識增強，紛紛推出向投保人讓利的“折扣方案”。德國衛生部長施米特認為，實踐證明，個人承擔少量就診費的做法是降低醫療費用的有效控制手段。這麼做既有教育意義，對個人也不會造成過重的負擔，同時有利於促進國民選擇健康的生活方式。