實習醫生寫病歷須醫生簽字

　　衛生部出臺病歷新規範，手術過程及術後器械和敷料清點均須簽字

　　本報訊 （記者吳鵬）昨日，衛生部發佈新版《病歷書寫基本規範》，要求病歷書寫要文字工整，字跡清楚，甚至要標點正確。該規範將於今年3月1日起施行。

　　修改病歷須修改人簽名

　　衛生部要求，病歷書寫應當使用藍黑墨水、炭素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。

　　《規範》對於病歷書寫過程中可能出現錯字的情況，特別指出，出現錯字，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　術後清點器械須護士簽名

　　《規範》要求，在臨床診療過程中實施的各類有創診療，需在操作完成後即刻書寫。手術清點由巡迴護士在手術結束後即時完成，須對術中所用各種器械和敷料數量清點核對，並有巡迴護士和手術器械護士簽名。

　　此外，還對“同意書”的內容做出了“人性化”修改，除保留“手術同意書”外，還增加了“麻醉同意書”、“輸血治療知情同意書”等。

責編：張仁和