神木醫改模式的突破和局限值得研究

　　■ 社論

　　在醫療體制改革方案公佈後，陜西神木縣嘗試了一種“全民免費醫療”模式。這一試驗引來廣泛讚譽，但其運行中也暴露出一些問題。自今年3月1日起推行全民免費醫療，該縣7家定點醫院病床因此而爆滿，縣財政壓力巨大。（5月17日《華商報》）

　　那麼，神木模式將走向何方？或者説，應該怎樣調整？不妨從“全民”、“免費”兩個角度分析。

　　首先可以確認一點，神木模式並非免費醫療。門診有上限，住院報銷有起付線。與中央政府前不久公佈的醫療體制改革新方案相比，其吸引人之處是，提高了重大疾病治療的封頂線，財政補貼的標準也高很多。

　　不過，神木模式還有一個重大突破，這就是城鄉一體化。神木的制度規定，擁有神木籍戶口的城鄉居民統一實行門診醫療卡和住院報銷制。而前不久公佈的醫改新方案仍然延續了舊體制，實行幾套醫療保障制度：政府公務員享有公費醫療制度，城市有城鎮職工醫療保障和城鎮居民醫療保障兩個體系，鄉村又有新農合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由於條件所限只能如此，那麼，將來應該是全民平等實現醫保，而且越快越好。

　　因此，神木模式相比現有體系邁出了一大步，它打破了城鄉之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉居民統一納入到單一醫療保障體系中。這才真正合乎政府建立醫療保障體系的基本原則，也合乎財政的基本原則。不管政府準備花費多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實現平等地覆蓋全體民眾。

　　當然，按照這個標準，神木模式也存在缺陷。這個體系也不是全民的，因為，未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不能享有該福利。當然，神木已相當接近了，全國的制度又當如何？

　　另一方面，神木模式中的“免費”機制，似乎有一些問題。毫無疑問，免費是神木試驗中最吸引人們眼球之處。但理論與歷史早就證明，美好的願望，尤其是過於美好的願望，未必能産生良好的結果。

　　從經濟學角度看，全民免費模式難以長期維持下去。神木縣得資源之利，政府的財政收入規模較大，因而有了這次免費試驗。但是，起付線以上的住院費用由縣財政在較高的封頂線之下全部買單，將會誘導人們盲目住院。醫院也會與患者合謀，盡可能地讓患者住院。

　　這樣，政府財政支出將會急劇膨脹，醫療服務供應將會嚴重不足，因為人們對醫療服務的需求沒有止境。在醫療服務資源緊張的情況下，醫療服務機構也不可避免地會出現腐敗。媒體也已報道，神木縣已經出現了這樣的情形。

　　因此，在起付線以上、封頂線以下的醫療支出全部免費，可能不是可取的醫療保障制度。神木縣可以考慮引入一些機制，約束患者和醫院。這種機制大體上可有兩種：一種是讓患者承擔一部分費用，以此向患者提供一種激勵約束機制，約束他控制住院時間，並通過他來控制醫生、醫院的行為；另一種則是引入仲介組織，比如強制個人購買醫療保險，而醫療保險市場是競爭性的，由它們來約束醫院。

　　那麼，如何讓城鄉居民付得起自費部分或購買保險？一方面，政府可以減稅，將更多財富留給民眾。另一方面，可以考慮實行米爾頓弗裏德曼曾建議的“負所有稅”，即對達不到個人所得稅起徵點的所得稅補貼，讓收入較低群體得到一筆收入。

　　“神木醫改模式”的突破和局限值得研究。首先，醫療保障應當以平等覆蓋所有人口為目標併為之努力，其次，有效的醫療保障制度需要精心設計，以防其無法正常運轉下去。

責編：李秀偉