[視頻][衛生部]緊急情況手術可由醫院簽字

衛生部印發《病歷書寫基本規範》[全文]

    央視網綜合消息：衛生部昨天出臺《病歷書寫基本規範》，3月1日起實施。

    “規範”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

    病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，由修改人簽名。不得採用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

    實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。

    醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣並簽名。

    基本規範明確，應用處理軟體編輯生成並打印的病歷，應當按照規定的內容錄入並及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。

    對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

    衛生部表示，出臺“規範”是為了保障醫療質量和醫療安全。2002年衛生部曾頒布過《病歷書寫基本規範（試行）》。新“規範”結合了“當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點”。

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    《規範》首先明確，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。與之前試行版相比，在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了“規範”的書寫要求。 >>>詳細

責編：汪蛟龍