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央視網綜合消息:衛生部昨天出臺《病歷書寫基本規範》,3月1日起實施。
“規範”要求,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並註明修改時間,由修改人簽名。不得採用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過醫院註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得塗改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣並簽名。
基本規範明確,應用處理軟體編輯生成並打印的病歷,應當按照規定的內容錄入並及時打印,由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印並簽名的病歷不得修改。
對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
衛生部表示,出臺“規範”是為了保障醫療質量和醫療安全。2002年衛生部曾頒布過《病歷書寫基本規範(試行)》。新“規範”結合了“當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點”。
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衛生部要求,病歷書寫應當使用藍黑墨水、炭素墨水,需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 >>>詳細
《規範》首先明確,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。與之前試行版相比,在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了“規範”的書寫要求。 >>>詳細
責編:汪蛟龍
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