最近一篇新聞報道稱，農民工老李拇指被電鋸切斷，醫生放棄原有拇指而用其腳趾再植，手沒醫好，行走卻受到影響[1]。讓人讀來不免産生醫生不負責任拆了東墻補西墻的想法。

　　事實上，這種腳趾搬家變手指的手術專業名稱叫做“足趾移植拇指再造術”，顧名思義，就是用與手指結構相似的腳趾替代缺失的手指，以達到重建手指功能的目的，早在1898年奧地利醫生卡爾（Carl Nicoladoni）就進行過第二趾足趾再造拇指的手術，為一位5歲男孩重建了拇指功能[2]。可見這種手術並不是一家醫院或者幾個醫生的突發奇想，而是經典的有百餘年臨床實踐的拇指功能重建手術。

　　新聞中提到，農民工老李的拇指是被電鋸切斷的，醫生卻放棄了再植而選擇拇指再造，經過記者的渲染，凸顯的患者的無助和醫生的霸道。醫生為什麼會選擇拇指再造，我以自己淺薄的臨床經驗分析一二。

　　拇指承擔著手部40%的功能。它所完成的對指和對掌的運動是人手能夠如此靈巧的生物學基礎，從穿衣吃飯，到社交生活，所有抓握、捏持的動作都要拇指的參與。拇指的長度和關節的靈活度對於手功能的完成具有決定性的作用。

　　因此，在手外傷的處理當中，拇指損傷的處理都會特別的謹慎，能再植的千方百計要選擇再植，不能再植的也要爭取急診行足趾移植拇指再造術。

　　遇到斷指的情況，如果滿足斷指再植的適應徵，醫生肯定會首選再植，不僅很好的契合患者的保存“原裝”手指的意願，相比足趾再造拇指的手術還省去了設計、取材等很多複雜的步驟。

　　但任何手術都是有條件的，斷指再植更是對於傷員和斷指都有嚴格的要求。不僅要求患者全身情況良好，離斷的手指相對完整，還要求神經、血管、皮膚軟組織條件較好，指體組織有活力。舉例來説，如果是菜刀、斧頭等造成的斷指，一般斷面較為整齊，血管神經肌腱等重要組織挫傷較輕，斷指污染輕，那麼及時就醫再植的成活率就高。如果是鐵軌、衝床這類的工具導致的斷指，斷指可能嚴重挫傷甚至被碾碎，想要原指再植就不太可能了。

　　新聞中老李拇指是被電鋸鋸傷，且傷口正好位於拇指中段。以常見的輪式電鋸為例分析一下：輪式電鋸鋸片厚2.3-3毫米，兩側鋸路各1毫米，鋸縫寬為4-5毫米，故指體本身缺損達4-5毫米。由於關節的開放性損傷，合併斷端指骨的粉碎或劈裂，軟組織斷面參差不齊，清創後兩個斷端需各清除近3毫米後方為健康組織。因此，老李拇指指體最終的缺損可達10-12毫米。而拇指平均長度也不過6-7厘米。

　　就圖片中老李的情況看，拇指的缺損應該為II度-III度（拇指的缺損分為V度：I度：末節部分缺失，拇指功能喪失20%-30%，手功能損失9%-10%；II度：指間關節處缺損，拇指功能喪失50%，手功能喪失20%，應予以再造，可用踇趾末節移植；III度：近節缺損，拇指功能喪失60%-90%，手功能喪失24%-36%；IV度：掌指關節處缺損；V度：第一掌骨部缺損）。他拇指被截斷的部分至多不過3厘米，但可供再植的斷指最多也就1.5厘米左右，而且遠端指間關節已經不能彎曲，即使再植成活，拇指功能喪失至少50%。

　　斷指再植的目的是恢復手的功能，如果不能達到這個目的，即使再植成活也失去了斷指再植的意義。臨床上不乏再植後恢復欠佳又選擇截指的先例。因此，醫生才沒有選擇用老李原有的拇指進行再植。

　　隨著醫學進步，斷指再植的適應徵也在不斷放寬，但能否再植以及再植是否能成活並不是想當然就可以的。如果沒有再植條件，為了保存手的功能只能退而求其次，選擇一個腳趾來再造拇指。

　　醫生當然可以先給老李清創縫合，等殘指長好後，再根據具體情況考慮虎口加深術（切開虎口獲得拇指長度，達到恢復握持功能的目的）、拇指殘端提升加長術（人為打斷殘余的指骨或掌骨，外置延長器人為延長殘端，每天1毫米，直到獲得滿意的長度，再行後續功能重建的手術）、食指或殘指移位拇化術（截取部分正常的手指移植到拇指殘端，恢復拇指長度）等手術方式對他進行治療。

　　但相比之下，足趾再造拇指的手術具有長度好、外形佳、血供好、療程短、痛苦少、可早期恢復進行康復訓練等優點[3]。而且醫生之所以如此緊急地為他實行足趾移植拇指再造，是因為，急診清理創面後殘指處正常的皮膚和軟組織，彈性較好，肌肉、骨骼都是新鮮的，與移植過來的腳趾能更好的癒合。

　　所以，雖然急診足趾再造拇指不是唯一的選擇，但可能是當時情況下的最優的選擇。

　　雖然説踇（mǔ）趾跟大拇指的外形更接近，但踇趾是不能作為移植對象的。人體站立時，所有的體重都由腳來承擔，其中腳跟分擔50%，另外50%通過關節和骨骼傳到腳趾，其中踇趾所承擔的份額是其他四趾的2倍[4]。另外，人體行走、跑跳運動中，主要的功能承擔者也是踇趾。所以，踇趾是不能動的。

　　於是，第二足趾以其長度、外形，血管直徑與手指較為匹配的優點，當仁不讓的成為了移植供體的最佳選擇。當然，把第二足趾切除移植到手指上去，對於腳的功能還是有影響的，但影響並不大。第二足趾僅承擔4%的體重，切除後其他足趾的承重增加不到1%。而且第二足趾的缺失除了可能會引起第一跖趾關節代償性外翻以外，對人體的正常活動幾乎沒有影響。

　　用不足1%的影響換取50%的拇指功能的選擇，絕對是利遠大於弊。但對患者來説，確實是個艱難的選擇。

　　新聞裏提道：術後一年半，老李的手指頭沒有治療成活[1]。

　　移植指能否成活的關鍵在於血運。對於斷指再植或者移植再造的病人，臨床上術後觀察期一般為10天，如果10天之內沒有出現明顯的血運障礙，患者就可以出院回家，定期復診即可。

　　醫生會通過指端的皮膚顏色、張力、溫度、毛細血管充盈試驗等來判斷移植指的成活情況。如果出現血運障礙，再造指皮膚會出現蒼白或青紫、乾癟萎縮或張力增高，毛細血管充盈時間縮短或延長等表現，時間久了就會萎縮、發黑，壞死最終脫落或引起其他症狀。

手術1年半後，老李的新拇指。箭頭所指處可見生長的指甲。

　　正常手指缺血幾小時就可能壞死，老李新拇指再造手術已經完成1年半了，從記者拍攝的照片來看，這個新拇指並沒有發黑壞死，仔細看還會發現長出了新的指甲（上圖）。我對新聞報道中“沒有成活”的説法持懷疑態度。

切除了第二腳趾的左腳。箭頭所指處，可見充盈的靜脈。

　　新聞裏還提到了老李腳部血管壞死的情況，看著照片上那麼長的手術瘢痕，讓人頓生憐憫之情。其實這是為了保證搬家後腳趾的成活，必須截取足夠長的神經、血管、肌腱和皮膚填補手指的缺損。在取材的過程中，上述的結構就需要充分的暴露、分離，所以會採取較長的切口。

　　截取腳趾的時候必然會結紮一些血管，防止失血過多，並保證腳部其他部分的正常血運。被結紮的血管殘端會出現壞死。其他類型的手術出於術中止血的需要也會結紮一些血管，以後這些血管也會壞死。所以，做手術就一定會有血管壞死，重點不是血管有沒有壞死，而是是否造成了不良後果。照片裏老李的腳不僅沒有上面提到的組織缺血壞死的情況，還可以看到足背充盈的靜脈。

　　無論是斷指再植還是手指再造，手術，只是漫長治療過程的第一步，術後不僅要堅持口服防止血管痙攣和血栓的藥物一段時間，而且要避免寒冷刺激，嚴禁吸煙，防止血管痙攣，保證手指能有充足的血運。

　　成活不是目的，想要達到手功能的恢復還要從術後4~6周開始接受為期3個月~半年不等的康復訓練，以增強神經對肌肉的支配，鼓勵患者多在日常生活中有保護的使用傷手，儘早投入工作。新聞報道中並沒有提到老李在手術後有進行康復訓練，只提到老李的老鄉説，他每天只盯著手指發呆。這是很不利於拇指功能恢復的。

　　編輯語：本文只是作者基於其專業知識，對現有新聞報道以及新聞圖片中提到的患者病情與恢復狀況，做出的符合醫學常識的初步分析。但因為作者沒有看到李茲成的病歷，也沒有對李茲成進行檢查，所以，這些初步分析可能在細節上與真實情況存在出入。

　　新聞報道中還提到一份《司法鑒定意見書》稱李茲成拇指再造手術構成醫療事故。但因為沒看到這份鑒定意見書的全文，且我們既不了解李茲成手術的具體經過，現在也沒有對其進行診治，所以，我們也無法判斷李茲成的手術是否構成醫療事故。

　　儘量平復情緒，讓自己冷靜下來，撥打120求助，同時可以簡單包紮傷口，妥存斷指。

　　用乾淨紗布或輔料包紮斷指，如有條件可以放到4℃的冰箱中冷藏，然後儘快就醫。

　　如果就醫距離較遠，可以到就近診所用8層無菌幹紗布包裹斷指，放入無漏孔塑料袋內，紮緊袋口，袋口向上放入冰桶，2/3埋入冰塊間（如圖）。斷指不能直接接觸冰桶及冰塊，否則會加速組織壞死。即使如此也應當在24小時之內實施手術，否則再植成活幾率會大大下降。切忌用消毒液或生理鹽水浸泡斷指，也不能隨意將斷指放在腋下或口袋中[2]。

斷指保存示意圖。

　　本文作者係 八爪網 成員。

參考文獻：

[1](1, 2) 農民工拇指受傷就醫，被割掉腳趾頭接上
[2](1, 2) 程國良 潘達德，《手指再植與再造》，人民衛生出版社，1997年1月第1版第1次印刷
[3]顧玉東、王澍寰主編，《手外科學》，上海科學技術出版社，2002年12月第1版第1次印刷
[4]王正義主編，《足踝外科學》，人民衛生出版社，2006年7月第1版第1次印刷