前幾天，新浪網友“六日弓長”發微博稱，她母親在“7 23”動車事故中受傷住院，做了各項檢查，診斷為腰椎壓縮性骨折。住院期間老人一直胸疼，醫生認為是軟組織損傷，但直到第53天做了三維重建才發現，她母親竟然肋骨斷了13根，現在都已長出骨痂。

　　肋骨斷了13根竟然2個月都沒發現？對於這樣驚人的消息，很多人無法相信，從各個角度提出了質疑。大家覺得，肋骨斷13根不可能查不出來，一個胸部正片就能查出來；而且這樣的骨折極其疼痛，正常人不可能有這樣超強的忍耐力；再説，肋骨斷這麼多胸腔自然會塌陷，一目了然，摸也能摸出來；而且還會影響呼吸，醫生立刻就能發現；軟組織挫傷和肋骨斷了差別太大，不可能誤診；再有網上的資料説肋骨4周就能癒合，現在快8周了還沒癒合絕不可能……

　　可是，這一切難道真的都沒有可能嗎？六日弓長真的在説假話嗎？雖然她在微博提供的信息少且含糊，難以拼湊出事情的全貌，但是根據已有線索，果殼健康站請骨科和放射科醫生進行分析表明，這一切是有可能的，事情也許並不像網友想的那樣不堪。

　　通常肋骨骨折會劇烈疼痛，具體到這個病例中，到底多疼並不好説。不過，因為該患者臨床診斷為軟組織損傷，本人也一直在説胸疼，那麼醫師有可能會給予鎮痛。一般來説，肋骨骨折都應予以鎮痛，因為充分鎮痛可明顯減少並發癥和改善預後[1]。

　　肋骨骨折如果沒有氣胸、血胸、呼吸困難等等手術指徵的話，大都會進行保守治療，簡單説就是臥床休息等它自己長好。

　　這是有可能的。其一，這13處骨折可能都不嚴重，都為單純閉合骨折，沒有錯位，不會造成明顯畸形；其二，在骨折時斷端肌肉受到刺激，發生痙攣，就像一個三明治一樣將斷端夾緊固定，從而不發生胸腔塌陷。經過2-3周，骨折周圍肉芽組織形成時，斷端就相互連接了，進一步減少了塌陷的可能性。

　　醫學上沒有“骨裂”這一名詞，只要“骨的連續性或完整性受到破壞，強度及其功能也受到破壞”就是骨折。有的骨折斷端保持相對位置不變，沒有錯位畸形和碎骨片，在X線上只表現為一條細細的骨折線，就是民間口頭上的“骨裂”，是一種較輕型的骨折。

　　胸部X平片是診斷肋骨骨折的良好工具，但也很容易出現誤診和漏診。許多因素會影響X片報告質量，比如：

　　床旁胸片：這是指為方便患者，在病床旁拍攝的胸片，有可能因為機器分辨率不夠、患者姿勢不正確、角度不正確等原因，漏診某些骨折病灶。

　　異物遮擋：患者在拍攝胸部平片時若沒有摘掉胸前的金屬物，或者體內有金屬植入物如心臟起搏器、脊柱內固定物等等，都可能遮擋骨折線，引起平片的漏診；

　　錯位的斷端在X片上重疊：當骨折斷端由於肌肉牽拉縮短時，可能出現相互重疊的情況，此時在X線的“前後位”（X線在前後方向垂直穿透人體）片上，骨折線就會被掩蓋，顯示為“連續”的肋骨，這種情況經常發生；

　　此外，拍片時是否屏住了呼吸（呼吸運動對胸片也能形成干擾）；拍攝時是否曝光不足也都是影響判斷的因素。

　　除了拍片時的影響因素，一些特殊的骨折也會使X片難以診斷：

　　肋軟骨骨折：肋軟骨是連接肋骨與胸骨的軟骨部分，其密度與軟組織相近，在平片上不能顯影，因此無法從胸部平片判斷軟骨骨折；

　　青枝骨折：所謂青枝骨折就是指骨頭如嫩綠的柳樹枝，折而不斷，雖然一側骨折但另一側骨質依然連續，如果沒有明顯的形狀改變，是不容易在平片上發現的，尤其在肋骨本身就是彎曲的情況下，就更難判斷了；

　　無錯位的骨折：如果骨折對合良好，痙攣的肌肉能將斷端固定，就像夾緊的三明治一樣，骨折可能不發生錯位，平片上依然表現為連續一致的骨，在肌肉分佈均衡的肋骨，這種情況尤為多見；

　　此外，第1-3肋骨的骨折較少見，且有鎖骨的阻擋，容易漏診誤診；胸壁軟組織損傷形成的皮下血腫等可能掩蓋骨折線；還有解剖上的問題，比如肩胛骨、胸骨和心臟可能造成遮擋，肋骨近脊柱處的骨折有時難以發現等。

　　CT可以看成是“加強版”的X平片。由於X平片攝影時所有組織的影像都重疊在一起，大大降低了分辨率，人們發明了X線斷層掃描的辦法，將薄至數毫米厚的組織影像呈現出來，大大減少了組織重疊影，看到很多平片看不到的細節，減少了漏診誤診。

　　不過在這個病例中，為什麼醫院起先沒有發現肋骨骨折，具體原因還得從患者的原始胸片上分析。

　　x平片與CT之所以讓人難以理解，就是因為需要通過平面的影像，來還原患者立體的解剖結構變化。這不僅要求懂得影像學的原理，還需要學習正常的斷層人體結構、異常的病理變化，再加上非常好的空間想象能力，才能準確區別正常與病變。

　　醫學三維重建(three dimensions reconstructure)是一種比CT更加直觀的影像學檢查，簡單來説就是用CT掃描獲得人體每一層的解剖結構信息之後，運用計算機軟體，通過複雜的計算，將這些信息組合起來，還原為具有立體視覺效果的三維圖像。

　　醫院CT掃描厚度一般為5毫米，一次胸部CT大約掃60-70個切面（看胸廓情況而定）。而在三維重建中，掃描厚度是0.625毫米，一次肋骨三維重建大約掃200-300個切面——掃描精度大大提升，診斷的準確率自然也隨之提高。這就是為什麼在這個病例中，患者X線沒有發現骨折，卻在三維重建中發現骨折的原因所在。

【CT示例】這是左肩胛骨骨折，合併左第2-5肋骨骨折的CT圖像。[2]

　　【三維重建示例】這是三維重建的圖像，診斷為“左側第4肋骨後段及第4-6肋骨腋段骨折（圖中紅圈所示），其中第4肋骨腋段折端明顯錯位，左側多發肋骨骨折”。[3]

　　疼痛是肋骨骨折的主要症狀。肋骨周圍的“骨膜”組織中分佈著豐富的感覺神經末梢，對壓力、張力增加非常敏感。所以當患者進行呼吸運動時肋骨疼痛會更加明顯，以至於不敢呼吸、咳嗽。但是當骨折斷端沒有明顯移位，肋骨周圍的筋膜、痙攣的肌肉會將骨折處自然的固定，一定程度上減輕了疼痛的程度。

　　但是凡是肋骨骨折，都或多或少伴有軟組織損傷，而軟組織損傷也必定引起胸部疼痛的症狀，因為肌肉、脂肪、筋膜等軟組織裏同樣有感覺神經末梢存在。不僅如此，軟組織損傷的疼痛也會在呼吸時加重，僅從症狀上來講，兩者是很難辨別的。這就是為什麼醫生在不能肯定存在明顯骨折的時候，會診斷為“軟組織挫傷”了。

　　但是疼痛相似並不意味著兩者不可區分。有一個簡單的辨別方法：如果是肋骨骨折，醫生只要在患者胸廓前後加壓，引起骨折段的輕微移位，就可以産生非壓迫部位的疼痛，這稱為“間接擠壓試驗”；而軟組織損傷時，只有直接壓迫患處，才會引起疼痛。

　　對於該患者來説，骨折多達13處，因此“間接擠壓試驗陽性”是不難查到的。此外，軟組織損傷是一個排除性診斷，也就是説，只有當醫生明確排除了肋骨骨折、氣胸、血胸、肺損傷、心臟損傷等重症之後，僅診斷胸壁軟組織損傷才能成立。

　　若該醫生未行詳細認真的胸部查體，僅憑胸片就排除了肋骨骨折，造成漏診，有草率之嫌；但如果查過擠壓實驗是陰性的（當然在骨折13處的情況下，這種可能性很小），而胸片無明顯異常，醫生就沒有原則上的過錯。

　　骨折的癒合需要一定的過程，通常在初期形成血腫，在接下來的2-3周內形成肉芽組織，將斷端初步連接，減少相對移位。在受傷後4-10周內，肉芽組織會轉變為骨痂組織。

　　所謂“骨痂”，是軟骨、骨組織等混合而成的組織，其排列沒有正常骨組織那麼井然有序的結構，還夾雜著軟骨、纖維結締組織等結構，呈秋刀魚一樣的梭形結構。在以後的日子裏，骨痂會進一步改造、塑性，最終形成正常的骨結構。所以，該患者53天長出骨痂是正常的修復過程。

　　總體來説，在這一病例中，患者雖然發生了多處骨折，但是沒有出現呼吸困難、胸部出血，沒有威脅生命的並發癥，僅有的症狀是胸部疼痛，可以説該患者是幸運的。我們祝願她早日康復！

  一聽説是肋骨骨折的誤診，放射科幾個醫生都開始訴説自己的血淚史……

參考文獻

【1】 肋骨骨折治療選擇及療效評價，《創傷外科雜誌》2009年6月11卷3期
【2】 肩胛骨骨折
【3】 記憶鋼板外固定多發肋骨骨折