美國醫改的啟示

　　美國醫改日前獲得了重大進展。經過近1個月的激烈辯論，美國參議院在12月24日通過此項法案。根據該法案，美國的醫療保險體系將新覆蓋3100萬美國人；經過10年努力，使94%的65歲以下美國人都有醫保。相對於此前美國近5000萬人缺乏醫保的狀況而言，這一法案的普惠性是非常明顯的。

　　站在局外看，對美國醫療體制的批評與改革思路，其實非常清楚。大部分的批評主要集中在三點。第一，投入高，使美國醫療體製成為全世界最為昂貴的一個。根據聯合國的《人類發展報告2007/08》，2004年美國私人衛生保健支出佔GDP的8.5%，遠高於世界各國。第二，醫保覆蓋率低，僅為85%，在經合國家中排名倒數。産出結果不理想，2005年美國居民出生時預期壽命為77.9歲，列世界第28位，低於大多數發達國家；2005年美國嬰兒死亡率為6％。，也高於其他經合組織成員。第三，效率低下。有報告顯示，現行醫保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，傾向於讓醫生有激勵進行許多不必要的檢查和診療。

　　奧巴馬政府希望通過對美國醫療體制的改革，達到廣覆蓋、低成本、高效率的目標。奧巴馬政府開出的主要藥方包括：第一，提高覆蓋率，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫療項目。尤其是要防止商業保險公司“逆向選擇的”所謂“撇奶油”的行為。第二，降低成本。在私人領域，聯邦政府會向低收入人群提供醫保補貼，這衝破了美國固守的只有65歲以上老人或殘疾人等特殊群體才享有“政府醫保”的政策；在公共領域，通過標準化的電子醫療信息系統等技術創新降低醫保支出。第三，提高效率，主要是通過建立一個由政府運行的醫療保險項目，打破現有醫療領域的利益格局，引入競爭。

　　應當説，奧巴馬政府開出的藥方，都是針對美國醫療體制的弊端。但如果我們回顧美國70年來的醫改歷史，發現類似的藥方並不是沒有開過。從羅斯福到克林頓，都有過類似的嘗試。問題在於，為什麼這次能夠成功？除了一些分析家指出的，國際金融危機帶來的改革動力外，一個更為重要的方面可能需要歸結到人們發展理念的變化上。正是這個慢變量，在很大程度上助力奧巴馬政府的醫改。

　　在上世紀90年代以前，“人類發展理念”（human development）還沒有提出，但越來越多的人已經認識到，公共醫療、基礎教育、公共就業等基本公共服務對於提高人的綜合素質有直接影響，而後者又直接影響到人的發展。上世紀90年代初，阿巴蒂亞森用“可行能力”概括了公共醫療等與人的發展之間的關係。一個人的可行能力指的是，此人有可能實現的、各種可能的功能性活動的組合。可行能力實質上是一種自由，是有能力在可供選擇的範圍內作出選擇的實質自由。因此，相應的邏輯推理是，要保障人的實質自由，必須提高人的可行能力；而要提高人的可行能力，基本條件之一是要有基本的公共服務保障。

　　歸結到人們如何認識公共醫療上的問題上，其核心是，公共醫療是不是人的基本權利之一？如果是，那麼奧巴馬的改革就是維護人的權利，促進人的發展；如果不是，那麼其改革就是干預市場，破壞市場正常運行。之所以這個問題非常重要，根源在於美國是一個崇尚自由的國家，這也是美國經濟活力的一個源泉。但如果沒有建立起自由與公共服務之間的關係，這一理念也很容易被作為反對醫改的一個理由。事實上，共和黨的反對理由就是擔心政府借助醫改成為一個大政府，從而影響到個人自由的實質程度。

　　那麼，可行能力的提出以及建立在此基礎上的《人類發展報告》，從多個方面分析了自由與基本公共服務的關係，揭示了公共醫療等作為人的基本權利以及由此通往自由的實質。應當説，這至少打破了基本公共服務理論會導致“大政府”的很大顧慮。這一理念的傳播和普及是緩慢的，但其影響卻是“潤物細無聲”的。克林頓政府與奧巴馬政府的醫改命運不同，其中相隔的近20年，恰恰是人類發展理念廣為傳播的20年。

　　保障人的基本權利是政府的基本職能，其中就包括了公共醫療。因此，這次美國參議院通過的醫改法案中，最為關鍵的是“基本上人人享有醫療保險權利”。事實上，把基本公共服務作為保障人的權利、實現人的自由發展，已經成為一種趨勢。我國2009年3月出臺的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出的醫療體制改革的基本指導思想就是，“逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平”。

　　在人的可行能力以及人類發展理念越來越普及的情況下，以何種方式推進醫療體制改革，則是一個技術性的問題。這次美國的利益集團也對醫療體制改革設置了不少障礙。分析人士也指出，這次參議院通過的法案有許多妥協，刪除了一些核心內容。但這些問題都是技術層面的問題。關鍵在於是人們對發展的理解發生了重大變化，由此形成了美國醫改的社會基礎，這才是決定一項改革成敗的內在因素。（中國海南改革發展研究院 經濟研究所所長 匡賢明）

責編：王玉飛