中國青年報消息：現在，中國的醫療體制改革已經到了一個新的十字路口。“看病貴”、“看病難”成為當前中國公眾普遍關注的社會問題。對於醫療改革中出現的種種問題，究竟應該如何診斷、如何醫治，可謂人言人殊。

　　一種流行的診斷是把問題歸結為“市場化”。既然市場化是病根，那麼“藥方”就是放棄市場化，具體而言就是，確立公立醫療機構的主導地位、加強對醫療服務和藥品的計劃價格控制、恢復甚至擴展公費醫療體系。

　　另一種診斷認為，“看病貴”、“看病難”並不是市場化的必然結果，而是在醫療服務市場化過程中服務提供者和消費者力量不對稱所致。如果存在著一定的制度安排，促使雙方力量達到或接近某種平衡，市場化的醫療服務體系也完全可以保持社會公益性。基於這樣的判斷，醫治中國醫療改革失敗的“藥方”不是放棄市場化，而是走向“有管理的市場化”。

　　事實證明，在醫改過程中，單純依靠市場調節是行不通的。如何在市場轉型的時代背景下，運用“親和”市場而非“反對”市場的手段對市場進行干預，這正是中國公共治理變革所面臨的最大挑戰。

　　換句話説，反市場化的思路就是把市場和政府二者簡單對立起來。實際上，在正常的市場經濟體系中，政府可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調控者、信貸者、規劃者、監管者的角色，參與到市場活動之中。

　　因此，“有管理的市場化”是一個新的改革思路，其重心不是一味地指出政府應該干預醫療市場，而是要討論政府究竟該扮演什麼角色。

　　政府角色之一：保險者推動全民醫療保障體系的建設

　　2003年第三次國家衛生服務調查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農村居民沒有任何醫療保障。

　　目前，我國醫療保障體系的主幹，在城市是強制保險，即社會保險制度（基本醫療保險），而在農村則是國家組織並且補貼的自願保險制度（新型合作醫療），同時其他各种醫療保障模式也存在，但只是扮演了補充性的角色。問題在於，醫療保障的普遍覆蓋遠沒有實現。2003年9月～10月，第三次國家衛生服務調查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農村居民沒有任何醫療保障。

　　政府的首要職責是推動建立一個全民醫療保障體系。這一工作的重要性，首先在於能極大地促進醫療衛生公平性的實現。

　　更為現實的是，建立全民醫保可以在很大程度上解決“看病貴”的問題。全民醫保意味著醫療費用可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人自己負擔。在這種“風險共擔”之後，看病自然就不貴了。

　　還有一點需要指出的是，一旦所有民眾都獲得了醫療保障，那麼這項保障的組織者───政府，就成為醫療服務的購買者，民眾不必作為單個病人出現在醫療服務點，醫療服務買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解。

　　政府角色之二：購買者約束醫療服務的費用上漲

　　2005年8月9日～11日，本報對全國733名30歲以上公眾的調查顯示，89．8％的人看病支出佔家庭總收入的比例比10年前增加了，81．2％的人認為，醫院是營利性而非公益性機構。

　　醫療保障體系的另外一項重要功能，就是扮演醫療服務購買者的角色。

　　很顯然，當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之後，醫療保障機構就能以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

　　無論是誰，作為單個病人在面對醫院時難免勢單力薄，沒有能力約束這些醫療服務提供者的行為。這是某些醫院看到病人就“磨刀霍霍”的根本原因。醫療訴訟固然可能會起到一些效果，但最根本的解決之道是讓一個更厲害的角色來約束醫院───專業的衛生政策文獻把這種厲害角色稱為“第三方購買者”。

　　政府既然提供了醫療保險，就有理由充當好這個“購買者”的角色。但是，我國現有醫療保障制度的參保者，相當一部分人到醫院看病時，還必須先繳納全額或者大部分醫療費，然後再向醫保機構尋求報銷。這種做法有一個相當嚴重的後果，即相當一部分醫保的參保者感覺自己在就醫時還相當於自費。現有醫保管理者的工作重心等於是在管理參保病人，而不是履行約束醫院行為的職責。

　　本來，民眾繳納保費給醫保管理者，是希望他們成為自己的代理人，代表自己同醫院討價還價。但是，現在的醫保管理者反而當上了民眾的“婆婆”。這是中國現行醫療衛生體系的重大制度錯位之一。

　　因此，根本的改革措施在於改變個人先墊付再報銷的制度安排，代之以完全的醫療保險預付制。在參保之後，民眾在醫療服務點只需繳納自付的部分即可。其餘的醫藥費用，應該由醫療保障管理者直接向服務提供者支付。醫保管理機構必須要做的是，同醫療服務提供者───醫院訂立契約，運用各種支付手段（例如費用包乾制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等等）的組合，來引導後者把握在費用控制和質量保障上的平衡。

　　政府角色之三：規劃者或資源配置者建立健全初級醫療衛生服務體系

　　2005年8月9日～11日，本報對全國733名30歲以上的公眾的調查顯示，90％的人對10年來醫療體制方面的變化不滿意，78．9％的人感覺現在的醫院比10年前更多了，60．1％的人認為現在看病比10年前更難了。

　　中國醫療服務體系的另一大弊端，在於門診和專科醫療服務缺乏制度化的分工。非急診病人無論大小病都涌向各類醫院，越高級的醫院人越多，費用不高才怪。

　　世界上的眾多國家，非急診病人必須首先在個體或合夥制行醫的全科醫生（家庭醫生）那裏就診；如果家庭醫生看不了，才向專科醫院轉診。至於普通的醫院，根本不提供日常的門診服務。因此，國外的“協和醫院”，大多安安靜靜，根本沒有人排隊；雖然裏面的醫生都是“專家”，但沒有所謂“專家門診”，也就不會出現專門有人倒賣“專家門診號”的現象。

　　我國醫療服務體制卻恰恰相反，全科醫生極其缺乏，也不為民眾所信任，甚至絕大多數民眾根本不知道全科醫生是什麼。

　　1997年1月公佈的《中共中央、國務院關於衛生改革和發展的決定》，明確提出了發展社區衛生服務體系的戰略構想，把社區衛生服務確定為初級衛生醫療服務的骨幹組織和全科醫生（全科護士）的主要工作場所，其功能是提供所謂“六位一體”的服務，即集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的服務。

　　但是，客觀現實並沒有同主觀願望相吻合。社區衛生服務發展較慢，社區醫療服務機構太少、利用率和服務水平也都比較低。因此，社區衛生服務機構同各級醫院的競爭中處於不利的地位，遠遠沒有發揮出“城市初級衛生服務的骨幹”的作用。

　　為什麼會出現這種現象？

　　筆者認為，政府投入醫療服務的資源本來就十分有限，而這一有限的資源卻主要用於補助已經佔據了大部分市場份額的醫院，尤其是高級醫院。無論是鄉鎮衛生院還是城市社區醫療衛生機構，從政府那裏獲得補助很少。政府有限的醫療資源並沒有被用來矯正市場失靈，反而被市場力量牽著鼻子走，從而最終形成了市場失靈和政府扭曲的雙重問題。

　　因此，政府在醫療體制改革中應該成為“規劃者”或“資源配置者”。要扮演好這一角色，正確的思路是要逆市場潮流而動───大力推動社區衛生服務體系的發展壯大。

　　另一方面，政府還應該放手讓市場發揮起應有的作用。這就是説，在市場競爭條件充分的地方，政府完全應該允許更多的競爭者進入，迫使醫療價格下降。

　　據有關報道稱，中央政府在2006年初將推出醫療衛生體制改革的新政，加強社區衛生服務體系建設再一次被列為“戰略重點”。這是邁向正確方向的第一步。

　　（作者為北京師範大學社會發展與公共政策研究所教授、博士生導師）

　　鏈結

　　與醫改相關的公眾意見

　　85．3％的人認為看病是件非常麻煩的事，73．3％的人擔心花錢太多。

　　───2005年5月31日～6月2日本報一項對全國1136名公眾的調查

　　75．7％的人覺得醫護人員在人們心目中的地位下降了。

　　───2005年8月9日～11日本報一項對全國733名30歲以上的公眾的調查

　　群眾有病時，48．9％的人應就診而不去就診，29．6％的人應住院而不住院。

　　───衛生部2003年組織開展的第三次國家衛生服務調查

　　超過90％的人願意考慮去平價醫院看病，48．4％的人覺得，所有公立醫院都應該成為平價醫院。

　　──2006年1月10日～13日本報一項對8565名公眾的調查

責編：常穎