王行健：醫保起付線可進一步降低

　　作者：王行健

　　國家已經初步明確了門診統籌的改革方向，預示著門診醫療將逐步取消個人賬戶，改為採取保險統籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。

　　據新華社電，國務院8日召開常務會議，部署深化醫藥衛生體制改革工作。會議強調，今年的重點工作之一是提高基本醫療保障水平，適當提高最高支付限額和住院費用報銷比例，加大醫療救助力度(《新京報》7月9日)。

　　“基本醫療保障”是一個具有中國特色的概念，意即醫療保障水平必須與社會經濟發展水平相適應，俗話講就是有多少錢辦多少事。我國現行醫療保險制度總體保障水平不高，對參保人員在費用支付上限制較多，社會各界要求改革的呼聲比較強烈。近年來我國社會經濟快速發展，財政收入不斷增長，提高基本醫療保障水平客觀上具備了雄厚的經濟基礎，改革自然是大勢所趨。

　　提高基本醫療保障水平，主要看基本醫療保險的三個指標：起付線(起付標準)、封頂線(最高支付限額)和支付比例。

　　提高封頂線的空間較大，這是由於封頂線以上的醫療費用雖然數額較大，但相對發生概率較小，對基金支出的影響有限。新醫改文件規定，近期要將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的封頂線分別提高到當地職工工資及城鄉居民收入的6倍左右或以上。

　　由於支付比例的變動對基金支出影響很大，因此提高該比例需要十分審慎。目前在支付比例上，城鎮職工醫保約為70%，城鎮居民醫保約為50%，新農合約為40%。國內外經驗表明，醫療費用個人自付比例保持在10%-20%左右，能有效地增強個人責任意識，減少醫療資源的浪費。三項制度的上調空間不同，城鎮居民醫保和新農合的改革步伐可以比城鎮職工醫保更快一些。同時，提高支付比例應重點向基層醫療機構傾斜，引導參保人員合理就醫。

　　儘管起付線問題在新醫改中未被提及，但仍是提高保障水平的題中之義。起付線的設計初衷是在住院時設一個費用門檻，防止參保人“門診轉住院”，避免小病大看。目前，國家已經初步明確了門診統籌的改革方向，預示著門診醫療將逐步取消個人賬戶，改為採取保險統籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。當然，目前起付線尚有保留之必要，但應隨基金支付能力的增強而逐步降低直至消除。

　　從長遠看，起付線和封頂線將逐步分別降低和提高，直至最終取消，支付比例控制在80%-90%將有利於制度的穩健運行。

　　需要説明的是，筆者並不贊成目前關於“醫保基金結余率偏高”的觀點，更不贊成以此為由鼓動地方快速提高醫保待遇。近年來，醫療保險基金結余率一般在20%以上，純粹看數字並不低。但這種計算並不是完全現收現付意義上的結余率，也沒有考慮到目前低統籌層次條件下的地區結構差異，更沒有充分預估未來老齡化高峰下龐大的醫療開支風險。可以説，醫療保險基金是遠慮大於近憂。

　　由於社會保障具有能上不能下的福利剛性，所以提高保障水平必須循序漸進，與社會各方面的承受能力相適應。

　　□王行健(中國人民大學中國社會保障研究中心研究員)

責編：張托雅