一統籌新農合 避免農民工兩頭參保

當前，中國的城市人口數量已經超過了農村人口，從醫保層面來看，城鎮化對我國的醫改有怎樣的影響，特別是農村人口和新城市人口在享受醫療服務 、享有醫療資源方面有什麼不同？在保障新城市人口“看得起病”方面有沒有可行的解決方案？

張翼：在2011年年底，中國的城鎮人口第一次超過農村人口，現在達到51.3%左右，這是我們中國已經從一個傳統的農業社會跨入了工業社會的門 檻，從農村的村落的這樣一種社會進入到都市社會這樣一種大門。進入的最關鍵的動力就來自於農民工大規模的草根性的流動，那麼他們流動到城市裏面來以後，可以説絕大 多數城市對農民工的待遇仍然沒有給予足夠的重視，從戶籍的屏蔽，到社會保險的覆蓋，還有城市公共資源的均等化地使用，這些方面都是做得很不夠的。那麼在這個城市公 共資源裏面農民工最渴望的實際是兩個，一個是教育資源，一個是醫療資源。

從醫療資源來説，我們中國，中央政府規定地方政府承辦的社會保險，農村裏面實施的是新農合這樣一種保險體制，城市裏面專門也為農民工設計的農民工的醫療保險這樣的 制度。在2011年，把農民工養老保險退保廢止了，農民工進入城市強制性地參加養老保險，這個錢都要累計在城市裏面。但是醫療保險是現收現付使用的，所以絕大多數農民 工因為看病不方便，把6%到8%的錢都積累進城市的賬戶而沒有自己使用。所以説城市在榨取農民工的這種人口紅利的同時，給予農民工的待遇的提高，的確在我們國家是做得 很差的。

那麼在這個方面有沒有辦法來把農民工的醫療保險在城市裏面覆蓋呢？取決於兩個方面的制度完善：第一是把農村的新農保的保險體制，也應該在城市的保險體制裏面接軌， 也就是説使參加了新農保的這樣一些農民在城市裏面看病的時候，能夠使用這個錢去報銷自己的住院費用，以至於體檢方面的費用。這個方面應該説不是一個太大的難題，因 為絕大多數農村的醫療資源，實際上它是在當地的人口的情況下來設計的，那麼現在當農民工進入城市，按照中央政府的規劃，必須以實有人口來安排、管理、服務使用人口 。如果城市在這個地方做得不夠的話，我們在跨入都市社會的門檻的時候，中國的城市社會實際上是沒做好準備的，第一個方面是這個方面。

第二個是農民工如果進入城鎮的醫療保險體系，實際上有很多的限制。農民工的流動它是從一個城市到另外一個城市，如果這個城市的就業條件、工資給付水平達不到一定的 預期，他必然會從一個城市向另外一個城市流動的。那麼在流動過程中把這部分資源其實要在提高統籌層次的情況下儘快地盤活，而不是要留在當地的城市來留下。現在來看 絕大多數城市是把這部分醫療資源留下來了，而沒有轉到他流動的新的城市去。改革的步伐，與社會發展的快速的進步的步伐又存在一個差距，導致我們過分地使用農民工這 個資源，但是在使用的同時工傷事故率比較大，農民工的慢性病的患病率也比較高，很多農民工進入城市實際上是看不起病的。所以説他望見城市的這個醫療資源是望而卻步 的，往往他們去的地方都是黑證診所這樣的地方。所以説把醫療資源要配置在農民工居住的城鄉結合部這個地方去，實際上是城市落實中央的科學發展觀的一個非常重大的這 樣一個問題。現在我們絕大多數城市政府基本上都沒有這麼做，他們離科學發展觀要求的距離和進步的發展的目標還是十分遙遠的。所以當城市政府在吹捧自己每年的經濟增 長、人均生活水平提高的時候，他們往往是把流動人口這塊沒有包括在內來算的，所以這塊是我們實際上將來要大力做好的。

如果能做到兩條，就是剛才我強調的，一條就是把農村新農保的統籌，能夠在城市裏面使用，在醫院裏報銷，這個是解決農民工有病能看病的一個步驟。第二個就是把城鎮裏 面的強制執行的農民工的醫療保險，要在各個城市之間能夠流通、盤活。這兩條如果能做好，那麼就既避免農民工在兩面都參保，既在新農保裏面參保了，又在城鎮裏面參加 了，兩塊交錢，但是都沒有使用上，所以這點的確需要改進。

二私立醫院可通過評級等成為醫保定點得到扶持

現行醫保制度使醫療資源進一步集中投入公立醫療機構，醫保定點機構與公立醫療機構挂鉤，另一方面私立醫療機構很難成為“醫保定點”。面對日益 增長的醫療服務需求，如何最大限度地利用醫療資源，特別是充分利用私立醫療機構的資源呢？

張翼：中國現在其實不是説醫療資源不足，而是醫療資源的配置不均衡。越大的醫院，它的服務對象其實很具體，政府部門的公職人員以及上層 的比如企業主，他們往往在住院的過程當中，長期的佔有這個醫療資源。比如説離退休的老幹部，部長一級的這樣一些官員，儘管離開了政府部門，但是他們退休之後佔用醫 療資源的這個量是非常大的，有些人在休養過程中有可能一年半年的、三四年的來使用單獨的床位，而且佔有的不僅是床位、看得見的硬體的設施，還有護士、醫生，整個這 些都是他們來享受的。另外一部分廣大人民群眾配置的資源把大量好的儀器設備都配置在好的醫院裏面去，像301醫院、協和醫院。像很多人就説了，有些醫生、人民代表很不 妥當地就説，廣大人民群眾不應該光看著協和醫院去看病，全國的病人都往協和醫院看病當然會很擁擠的。可是沒説協和醫院每年納入的醫療資源這個量很集中，好大夫也很 集中，導致對差一點的醫院看病就診的人數就會少一些，因為大家對自己的健康程度是越來越看重了。

那麼現在社區醫院建立起來了，甚至於有些街道裏面也建了醫院，你要去北京的衚同看到很多的衛生所也有很多，但這是門可羅雀的，真正的大醫院大夫沒有到這些 醫院去安排他的就診時間。像這個情況我去年在德國去考察的時候，既考察大醫院也考察農村裏面的診所，讓我非常驚訝的是，它的牙科在德國農村的村醫務所也有專門的大 夫上班的，每天都上班這樣一個情況。

所以説中國的醫療資源不是説缺多少，而是大量的集中導致城市裏面特別的集中，而在城鄉結合部，在農村新成立的社區裏面缺少得厲害，所以這种醫療資源的分配 不公、配置不公，沒有被真正的落實到現行的公共服務體系的安排裏面去。每個省裏面都有省人民醫院，省的大學的醫學院的附屬醫院，這些是很核心的，離開這些地方其他 的醫院都是你稍微有一點重大的病就無法來治愈，大夫的水平也就會參差不均。所以説正像中國要抓教育一樣，也要把醫療資源的配置均衡起來，把錢要投入到基層去，要投 入到那些醫療資源不足的地方去，把好大夫優先安排到這樣的醫院去，保證大醫院的大夫跟基層的小醫院的大夫，甚至於縣裏面的大夫跟鄉里面醫院的大夫他的工資水平是一 樣的，這個就可以。但是到現在為止醫院絕對做不到這一點，所以近期看到醫療改革報紙上説得天花亂墜，廣大人民群眾感覺到的就是真正的實惠還是非常少，重要的一點就 是這個還沒變。所以往公共醫院裏面投資這一點，實際上從本質上並沒有改變中國醫療資源配置的集中化的趨勢，所以説老百姓看病難的問題還會持續很長一段時間，所以改 革不是我們自己上層的人想出一個什麼主張，就能夠馬上在這個基層落實的一個過程，它需要有一個機制去體現，研究的成果以及頂層設計的制度被貫徹到基層去的這樣一個 過程。

所以現在這個監察體系沒做好，不管是安徽的實驗，剛開始也是我們大傢伙很多報紙、媒體各個方面吹得厲害，全國來看感覺到的情況並沒有像政府所説的那樣就好 轉得快，所以政府部門要檢討這一點。為什麼呢？自己感覺到進步很大，做了很多事情，可是老百姓還不滿意，不是説政府自己説了算，而應該老百姓喜歡讓政府怎麼做，政 府就應該怎麼做，這樣的話才會執政為民的理念得到更好的貫徹。

中國的改革剛開始的時候走了一條市場化的道路，也就是説根據市場的機制理順醫療資源的使用以及看病需求之間的矛盾。那麼走的過程中，現在政府基本的一個判 斷就是説原來的路是錯了，導致有些人是過度醫療。但是他沒看到很多人仍然是醫療不足，這個方面，有多少人是過度醫療，有多少數量的人是醫療不足，這個政府沒有明確 做出一個更好的判斷。那麼現在來看就是大量的投入到公立醫院去，即使在基層也是往公立醫院去投入、配置，給私立醫院扶持基本上還是不夠的。

現在就是有兩派意見，一派意見就是往更多的、把更多的醫療設施要讓國家來承擔，管起來，那麼管起來國家要把錢投入到私立醫院去，這個可能性現在來看還看不 到，因為本身很多公立醫院的需求是非常強的，私立醫院要跟公立醫院去搶這個投資的資源它是搶不過的，即使有這個制度也是覆蓋不上的。所以有第二派的意見反對這樣一 個做法，説改革實際上市場化的過程這個是沒錯的，主要是制度安排這個地方出錯了。

能夠跟公立醫院競爭的醫院我們沒有扶持起來，所以大量的私立醫院能夠存活下來證明他們得到了廣大醫患的支持。現在來看醫患關係矛盾最大的往往是公立醫院， 不是私立醫院，因為私立醫院為了拉住客戶，各方面的服務盡可能的要滿足、溝通患者與他們的關係的。

所以現在有些人提出來把一部分私立醫院，尤其是水平達到一定程度、經過當地的醫療機構評價以後，認為可以作為醫療保障定點醫院的，這樣的醫院納入到社保體 系裏面來。但是，這個呼聲很多，可是操作上還是得從中央政府做起，現在前面那一派人的意見被中央更多的吸納，而後一派人的呼聲還得不到響應。

因此改革到這一段我們看到的情況就是，公立醫院投入更多的成果很大，但是對私立醫院這方面探索得不夠。我自己本身的意見就是私立醫院和公立醫院具有同等的 醫療服務的功能，因此它也是社保醫院的定點的必然應該扶持的機構。所以説國家應該在這個方面做，第一個方面可以評級，第二方面可以針對不同的社保的病種，來把醫院 盤活使用，使得廣大醫患能夠在當地，在社區裏面解決自己的醫療需求問題。

三解決醫患矛盾要把買藥放在醫院之外

現在的醫患糾紛很多，分析其原因，有專家認為一是因為醫療事故的確難以完全避免；二是百姓對醫生缺乏基本信任，“醫生講什麼患者都不信”；三 是因為醫院的醫療服務缺乏社會和行政監督；四是因為由於管辦不分，群眾對醫療事故的鑒定完全不相信。您認為這種觀念上的“不信任”、“不相信”，根源有哪些？

張翼： 醫患這個矛盾在所有的國家都會存在，但是看什麼樣的問題釀成的這個矛盾，有些是低級錯誤，或者明顯的醫療問題導致出現的損失，這 種情況下如果不避免的話，只能激起更嚴重的醫患矛盾。所以我們在這個問題裏面一定要看到，醫院本身長期以來的管理失當，以及唯利是圖，甚至於各個方面做的不是像改 革之前的人命關天的、先救人治病然後再收取費用等等那個方面的一整套辦法。所以説醫患矛盾只是把醫院當做一個企業來看待的時候，那麼患者有道理來爭取維護自己的正 當的權益。這方面我覺得應該支持患者，因為醫院它是一個強勢群體，患者是一個弱勢群體，不管診斷什麼，都是醫生説了算的，你在醫院裏面你看不到病人醫生説把這個藥 給我便宜點，他不能討價還價，醫生開什麼藥吃什麼藥，給什麼東西就吃什麼東西，所以這裡面醫生是一個強勢的群體，可以這樣説的。但是在醫患矛盾之所以得到這麼大的 老百姓的氣憤，甚至發生那麼大的事件以後，廣大網友當中60%以上的人都説打得對、殺得對這樣的情況可以看到，長期以來埋藏在人們心底的這樣一種積怨是非常多的，醫院 欠下老百姓的孽債也是特別多的。所以説患者，患者裏面有一些人是不上網的，我們説農民，還有這樣一些底層的在城市裏面、經常不住院的，如果把所有的人放在一起評價 醫院的時候，它的得分會更低。

所以我們就説在這個裏面，第一就是長期以來我們的醫院，根本上是以賺錢效應來安排自己整個的工作的。第二就是它針對不同的人採取不同的治療措施，比如你是 能報銷的給你什麼樣的單據，開藥的時候就會開很多的藥，你經常吃不完的藥，所有事業單位的人、公務員、老師們，經常病治完了一大堆的藥剩下了。但是私立醫院裏面去 看病的時候，甚至把一瓶藥分成幾個人來，比如説你頭疼給你的止痛的藥，撲熱息痛什麼之類的，可能就是一人兩片這樣來買的，不是一瓶、整瓶來出售的。所以醫患裏面即 使患者説我交了這麼多錢、花了這麼多家庭的支付，不應該出這麼大的事故，結果就出了，甚至有些人把這個病人的錢拿去給另外的病人開藥，這樣的情況也是有的。

原來醫生的威信是很高的，現在醫生的威信之所以降得這麼低呢，一個重要的原因就是金錢至上，賺錢效應在醫院裏面被安排在每一個科室裏面，能不能完成任務成 為院長評價科室的一個指標。所以説要解決好醫患之間的關係，就是把買藥這個東西放在醫院之外，藥是買藥的，藥是一個體系，而醫院是另外一個體系。中國只有把這個問 題解決了，在診斷過程當中的費用患者就會有可能接受了。醫生開了藥，他不管在哪一個藥店抓藥，都是藥店競爭的，而不再把矛盾積在醫院裏面解決，所以説這塊主要是體 制方面造成的、一個長期得不到解決的問題所釀製的一個問題。

四政府可以購買私立醫院的公共服務

新醫改方案明確提出，要把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供。這是在醫療衛生領域明確和強調政府責任的理論基點和決策依據。您怎麼評價 這樣一種轉變？如何看待有人提出的讓醫療服務的提供和消費重新回歸市場的觀點？

張翼：中國社會科學院社會學所研究員 張翼：把基本醫療的設施作為公共産品看待，這點是沒錯的，所有的國家恐怕都是這樣的，只有少數的醫院它是專門為富 人辦的，那它收費就會高，去的人很少，就很安靜。現在中國錯的地方在什麼地方呢？所有的醫院都説是公共産品，但實際上公共産品被誰使用，這個問題是沒追究的，公共 産品是公共産品，但是它是誰的公共産品，這點這個問題沒有回答。

所以在公共産品的使用方面，還有一部分我們説中國的醫療資源與13億人口相比是不足的，但是政府可以購買私立醫院的公共服務，可以購買的，比如説規定了服務 的價格、診斷價格，每診斷一個人，價格是多少，我購買你這個服務，那麼這個服務也可以作為公共産品。所以理解公共産品的地方，兩派之間爭執比較大的地方是要不要把 私立醫院也納入到公共産品裏面去看待這個問題。一派就認為只有公家辦的公立醫院才是公共産品，這是很狹義的，也是在整個醫療資源研究過程中最得不到全民所認可的地 方。另外一派就説是需要把私立醫院也納入，但是強調的私立醫院存在的有道理性，而沒有説政府通過購買服務的方式，把一部分拿出來也作為公共産品來看待的性質。中國 可以考察日本、香港這些東西，尤其是儒家文化圈這個地方的醫院設施的情況，也可以到美國、加拿大，北美去看，也可以去法國醫療資源非常成熟的地方去看，你都可以看 到來源是多樣的，但是一旦被政府所購買，它是為全民所開放的、共享的，所以在這點上我想不應該有太大的爭執。

有兩個途徑，那麼一個途徑就是説我把這個醫院整個今年的服務我包下來，一年比如説給你300萬元把整個醫院包下來，作為公共産品的一個部分來對待，這是一種辦 法。第二個辦法就是説，你每接納多少個病人，尤其是醫療保險的看病就診報銷的病人，我然後根據你接納的病人的數量給你支付跟這個公立醫院同等的費用，我用財政來購 買。比如説公立醫院有多少我就是多少，把公立醫院跟私立醫院，不分它怎麼來的，但都作為政府購買的公共産品的一個部分，按人頭，比如説感冒怎麼樣，或者説科室怎麼 樣，看病政府的醫院裏面看好的是什麼樣的病、多少，私立的醫院裏面怎麼看好了多少、什麼情況，這些都可以作為一個思路去對待。當然，具體到病人上，每個人的病不一 樣，年齡不一樣，身體健康不一樣，以及他所處的這個病情發展的階段不一樣，肯定花費的費用是不一樣的，但是可以根據總是有一個辦法研究解決這方面的矛盾。所以説這 兩種方式都可以來採納的。

舉一個例子就是説，我在日本看牙的情況，日本的牙科也是能夠報銷的，基本上都是在私立醫院，因為只有私立醫院是每在一個街道上。你到日本去就發現，你每走 路將近2、3百米就會可以看到一個牙科診所，是最多的，不大，但是這個診所裏面能夠解決你基本的需求。在日本還有一個好處就是，它的藥鋪裏面既買藥也是買其他的化粧 用品，價格經過競爭以後都非常低廉。所以我們考察這些情況就可以拿來作為中國醫療改革的過程當中，尤其在市場化、城鎮化的過程當中，解決我們中國醫療資源不足的一 個很好的模板。

所有的醫院到現在為止都是要盈利的，不管是公立的還是私立的，到現在為止沒有一個醫院説我不盈利就存活，之所以要盈利才把醫院費用的將近40%到50%以上的來 自於買藥。但是，現在私立醫院大夫是沒工資的，他要靠自己的營運，然後來為醫生，為護士，甚至於醫院的存在而進行投資的，即使在這個競爭過程當中，私立醫院也是每 年都在發展壯大。但是公立醫院如果離開政府投資，基本上是沒有什麼發展壯大的，大量的錢都被大夫們掏空了，他們拿了很多黑錢、明錢也有，這些方面是比較這個，尤其 是主任大夫以上的這些大夫，他有直接可以説哪個藥廠的藥，我就老是開這個藥，我就不開別的藥，這樣一種方式。但是私立醫院你花最少的錢、看最好的病，病人才去你那 個地方，才競爭嘛，不然的話你這個醫院辦不下去，它是吸納病患的方式解決這個成本運轉的。

所以政府怎麼辦呢？有兩個思路，一個思路是我把醫生的工資和那個醫院的工資我拉平了，我不管你是什麼情況，就像你私立的幼兒園跟公立的幼兒園是一樣的，我 拉平了，滿足於你是針對大眾市場的而不是針對高端的市場的，那完全就可以跟政府的醫院一樣對待，如果説你是針對高端市場的，政府絕對是不能再支持的。所以説只支持 低端市場，為基本、為下層老百姓服務的，這個醫院我們就把它納入到社保體系裏去，給它報銷的機會，使它與公立醫院能夠競爭。第二就是把私立醫院大夫的工資也拉平到 與公立醫院一樣的，如果他要更高，那好你走人、到更加高端的市場去，如果你是感覺到在這個地方可以呢，那就與公立醫院基本相同了，所以購買服務的方式有很多種，不 是説只有這種。

五基本醫療廣覆蓋 但還是低保障

新醫改以來，基本醫療保障面大幅擴大，醫療保險參保人數達到13億人，覆蓋率超過95%；其中新農合參保農民超過8.32億人，覆蓋率超過97%。那麼， 當前已建立的基本覆蓋全民的醫保制度體系，如何在“把基本醫療衛生制度作為公共産品向全民提供”中發揮作用？

張翼：現在中國在2003年以後做的最好的一件事情，就是建立起了“保大不保小”的這種新農村合作醫療制度這樣一個體系。這個體系與原來的 體系最大的區別，原來的體系“保小不保大”，“大”你就上醫院去自己來承擔，小的病呢，結合了赤腳醫生制度，基本上把中國人的人均壽命從35歲提高到了65歲左右。

在改革的過程當中，在80年代基本上把合作醫療的制度給破壞了，因為村裏面的集體的資金不足，無法支持農村合作醫療衛生制度這樣的一種情況，給廣大人民群眾 的生命健康造成很多負面的影響，很多地方多年被消滅的一些地方性的疾病也是有所抬頭，像血吸蟲病這樣的病都治過了，由於農村醫療合作醫療制度的瓦解，也是逐漸有所 抬頭，引起了整個國家的反響。

然後就在2003年，中央採納各方面的建議，然後就推廣新農合。當然還有一個非常重要的問題就是2003年碰到SARS這個病，一下子打擊之下，基層如果做不好的話， 那麼這個脆弱的體系就會直接影響到全民的健康，不僅僅是影響窮人，富人也是一樣。SARS傳染開來以後，社會風險大到不分你是窮人還是富人，它是泡沫化的傳播，只要你 經過，只要你進去那個地方它必然會傳染。在這種情況下那上層的富人也同意這樣去做，在爭奪醫療資源的過程當中基本上是這樣。

經過2003年以後到現在這段時間 參保的農民，中央政府下了大量的決心，而且隨後幾年也會大量的投資，把人均的財政支持達到240元這樣一個水平。可以説這也是 做得非常好的一件事情，也就是説中西部地區的貧困地方每年拿出20元錢的個人的參保，就可以拿到240元，現在可能是100多塊錢，地方財政弱的話就是投資不足。但是它把 大病保住了，解決了老百姓不敢住院、有病不敢看的問題。儘管在地方的報銷額度還是比較低的，比如説在鄉鎮醫院裏面看病有可能會達到70%，但是到縣醫院看病就降一點， 到省醫院看病可能就到40%、50%，你要到北京來跨省看病可能報銷30%、40%這樣的狀態，儘管如此還是得到廣大人民群眾的擁護。

但是，我們怎麼説呢，它仍然不是解決、還不能完全説我們解決了老百姓“看病難”、“看病貴”的問題。為什麼這麼説呢？它仍然是比較低的，我們國家是廣覆蓋 ，低保障的這個情況沒有解決好，尤其是農民。比如説有8億多、9億農民已經參加了新農合這個制度，實際上很多、有將近1億6千萬的農民是離開自己的家鄉到外面打工的， 跨省遷移的人口也將近1個億的規模，在這種情況下，他們的醫療費用無法在城鎮得到保障。所以説這些地方都是不足的地方，全民所使用的時候，前面我們講的公共醫療資源 的設計、它的建立這樣一些問題，還有一個這個地方機制，把有需求的人在什麼地方能夠使用，這個問題要解決。如果説農民進入城市不能使用城市的醫療資源，那麼農民參 加新農合這個制度以後他是白參加，他一年四季在城市裏面住，什麼時候去農村裏面去享受新農合呢，他來去的路費也很高，所以在這方面我們説制度設置的屏障仍然很大。 還有一些農村裏面的老年人，在人口的下降的過程當中，他也是生了兩個或者一個小孩，這時候老了要搬到城市去，與自己的孩子一起生活，來了以後根本不能享受農村的新 農合，又要回家治病，路費也是很高的。

所以現在為止，我們要辦的事情太多了，而恰恰在以人為本、執政為民的這個角度去思考呢，醫療跟教育是最重要的。所以問到這個問題，怎麼樣向全民提供這個作 用，實際全民當中最根本的實際上不是上層的富人，而是廣大的農民、工人這個群體，把這個群體的問題解決好了，那麼後面別的人的就會迎刃而解。

六窮人使用醫療資源的概率仍比富人要低一點

3月3日，國際權威醫學雜誌《柳葉刀》刊文指出，中國基本醫保覆蓋面和報銷比例的不斷擴大和提高，促進了城鄉居民尤其是農村居民對住院服務利用 的增加，醫療衛生服務的可及性和醫保覆蓋的公平性均有重大進展。但由於客觀存在的門診服務和住院服務在報銷比例上的不同，很可能會影響人們對醫療服務的選擇，您如 何看待這一問題及其影響？

張翼：剛開始設計這個制度的時候，很多人説它可能是把富人排擠出去，把窮人過多地納入到保障裏面來。因為他們認為窮人到別的地方看不了 病，所以説很困難的人往往會在新農合裏積聚很多，但是富人需要的東西往往會滿足不了。但是在實際過程當中，根據我們在2006年、2008年的調查卻發現，不存在屏蔽富人 的情況，恰恰到現在為止仍然存在屏蔽窮人的情況。

為什麼這麼説呢，因為你到住院去報銷的時候，往往這個是你住院才報銷，不住院是不報銷的，很多窮人得了感冒，他就不會去住院，不使用這個資源。那麼富人有 了一點點感冒，他也去住院，叫做挂床治療，就是人到那個地方去説我在那個地方住院呢，實際上他是在自己家裏面呢，他是拿了藥在自己家裏去吃。富人挂床治療跟窮人怕 支付費用之間，仍然存在一個矛盾，也就是説你報銷的起報點跟上面的最高的上限之間，實際上富人是能夠使用這個東西的，但是窮人有個報銷的起點，這個起點很多人就會 説我到外面去，比如説私人診所，我買幾片藥我吃了，就能夠把感冒治好的話，我是絕對不會去住院的。這樣看起來窮人使用醫療資源的這種概率比富人要低一點，在這裡仍 然存在這個問題。怎麼樣把這個問題化解，使得下層老百姓跟上層收入比較高的，能夠同等的機會去享受，實際是我們在制度設計裏面還應該做好的一個事情。

七要重在預防，讓百姓健康生活、不進醫院才是最主要的目的

從長遠來看，要提高人群的健康水平以及控制醫療衛生費用的增長，應當把疾病預防和基本醫療衛生服務放在首位。這方面，從醫療保障上來説，如何 去進一步改善和推動疾病預防和基本醫療衛生服務？

張翼：預防為主，這個是整個赤腳醫生制度的成功之處、被世界高度評價的地方，就是預防為主、中西結合，在村落裏面解決大部分的疾病。這 個是中國第一次搞的新農村合作醫療裏面非常成功的地方。

現在來看預防方面仍然做得不是很好，為什麼呢？農村是一個薄弱的環節，城市裏面城鄉結合部、流動人口集聚的地方是非常薄弱的環節。所以每年流感爆發，那個 地方是最先爆發的，尤其是農村裏面來的小孩上學集中的民工子弟學校，一到冬天缺課率就非常高，一個重要的原因就是突然爆發的流感把很多小孩都病得不能上學了，所以 預防這個方面仍然沒做好。比如城市裏面打預防針，甚至於大的疾病這個預防針，免費給城市裏打的很多東西，給農村的人還沒打上。所以這個是城市政府應該做到的、一個 大的制度改革的地方。只要進入到這個城市裏面來，有些傳染性的疾病，比如説肺結核，這些應該免費的，還有對肝炎的治療有些地方也應該在預防階段做到大量的投入，不 能等到真的發作了、患上這個病了以後再去治療。還有一些比如説世界衛生組織批評中國最大的地方，就是性病的防護，這個做得很不好，除了在奧運會期間施壓給我們中國 政府，要求每個賓館裏面放避孕套之外，其他的我們現在進步不多，使得很多年被控制得很低的，像淋病這樣的疾病，最近幾年患病率上升得非常快。

傳染性的疾病這個是政府部門要納入到一個公共醫療裏面去解決的一個問題，尤其是在預防的階段，重在預防，現在是重在治療、輕在預防，預防這個方面做得還不 夠著力。所以説要把抓手將來要逐漸轉移到預防的階段，使得公共資源有一分錢的確能夠發揮出來它更大的效力。

要看醫保保什麼東西，保健康的話，在醫保的體系裏面，尤其中央的大的盤子裏面拿出一部分，現在很多地方醫保的繳費率已經達到10%，像北京，農民工自己個人繳 納2%，單位為他繳納8%，10%的人均工資額是很大的一塊兒錢，如果把這塊兒錢裏面拿出1%，這個錢作為全民的，就是所有的人的醫保裏面拿出1%作為預防階段的費用的話，會 減輕很多治療階段的費用。因為你預防好了以後，進入到醫院裏面治療的病它就會很低。所以重在預防就是把錢要投入到預防的階段，使得老百姓能夠健康地生活、不進醫院 ，這個是我們最主要的目的。