聚焦醫改“上海軌跡”:農村和社區成為投入重點

　　醫療資源豐富的上海是怎樣推動新一輪醫療資源佈局大調整的

　　文/《瞭望》新聞週刊記者仇逸

　　上海，每年1.5億門急診量，全國醫療資源最集中的地區之一，基本醫保全覆蓋，它的醫改步伐全國矚目。

　　3年前，上海在全國率先啟動衛生系統管辦分開的實踐，到如今，仍是全國唯一的探索管辦分開的省區市。上海投入大筆資金推廣收支兩條線、藥品零差率等改革舉措……在醫改方面屢出新招。

　　今年2月，上海衛生工作會議提出，上海的醫改目標既要基於國家目標，也要高於國家目標，要在體制機制上有所進步；在滿足市民公共衛生和基本醫療需求外還要關注高端醫療，滿足多樣化、多層次醫療需求，積極服務全國，爭取早日建成亞洲醫學中心城市。

　　這些年來，《瞭望》新聞週刊追蹤採訪了解到，上海試圖通過醫改走出過度市場化帶來的誤區；經歷艱苦的摸索和轉變，上海和全國其他地方一樣，站在了新醫改的起跑線上。

　　醫療聯合體呼之欲出

　　醫改方案出臺後，上海市衛生局迅速表示，將積極貫徹落實國家醫改方案，建立健全覆蓋全體市民的基本醫療衛生制度，確保衛生服務能力和市民健康水平持續改善提高。

　　根據國家醫改方案總體精神，按照市委、市政府的統一部署，近期上海將推出一系列舉措——

　　打造“1560”就醫圈，使廣大市民在15分鐘內可到達社區衛生服務機構，60分鐘內可到達三級醫院，進一步提高醫療衛生服務的可及性；

　　深化公立醫院改革，不斷加大對公立醫院的投入力度，在全市探索建立若干個醫療聯合體，醫療聯合體以區域為基礎，縱向整合三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心醫療衛生資源，通過醫保預付、學科人員的縱向整合，全面提升區級醫院及社區服務中心醫務人員的醫療服務能力和技術水平，強化雙向轉診制度；

　　建立完善的住院醫師、專科醫師、全科醫師、鄉村醫生和院前急救人員培養體系，對社區衛生服務中心和二、三級醫院的醫生，特別是住院醫生進行規範化、標準化培養，在全市統一的平臺上集中化培訓，不斷增強醫生的臨床經驗和學術水平，讓常見病、慢性病的患者更加放心地到鄰近的社區衛生服務中心或區級醫院就診；

　　進一步完善基本公共衛生服務包，覆蓋戶籍人口和外來常住人口，實現基本公共衛生服務均等化。

　　上海將在國家基本藥物目錄的基礎上結合實際制定本市基本藥物補充目錄。實施基於市民電子健康檔案的衛生信息工程，計劃通過3～5年時間，建成覆蓋全市醫療衛生機構的信息網絡和信息共享平臺，屆時各醫院的檢查可以通過網絡傳輸，患者在一家醫院檢查後，全市各醫院都認可。

　　目前，上海市發改、衛生、財政、醫保等部門已開展上海醫改的有關調研。方案初步形成後，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。衛生部門有關機構、復旦大學、上海交通大學、上海社科院等單位已經分別簽署協議，參與“上海市醫藥衛生體制改革總體方案研究”，各單位將於本月底前各提交一份在1萬字以內的主題報告。

　　農村和社區成為投入重點

　　經過多年發展，上海城市的衛生規劃和衛生資源的佈局已經有了很好的基礎，但是薄弱環節也很明顯。醫療資源特別是三級醫療資源的城鄉佈局差別很大，現有大多數的三級醫療機構都分佈在市區的60平方公里之內，優質醫療資源的可及性城鄉差異巨大。全市30余家三級醫院中有年營業額近20億元的“航空母艦”級醫院，不少臨床醫學中心的實力均在全國首屈一指，相比之下，全市的社區和二級醫療機構處在一個相對弱勢的地位。

　　與此相對應的是，醫療資源豐富的上海存在著兩個突出的看病難題，一是城郊農村地區居民的就醫問題；二是看好專家難、住大醫院難，為了挂一個知名專家號，有時候病人或家屬徹夜排隊、或求助於“黃牛”，甚至出現過在醫院門口搭帳篷、放躺椅等現象。

　　針對這些問題，上海有關部門加大對社區和農村的投入和建設力度，以此帶動全市的醫療服務體系進行深層次的調整。堅持政府主導，上海的社區衛生服務機構一家也沒有被轉讓和出賣。通過不斷調整和充實力量，截至2008年，上海211個街道鎮共設置232個社區衛生服務中心和1760個村衛生室，實現了全市社區衛生服務網絡全覆蓋。

　　2008年上海市衛生局會同編制辦等制定了《上海市社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見》，各區縣戶籍人口人均社區公共衛生服務經費已達到或者超過40元，外來常住人口的經費標準達到戶籍人口的一半或以上，長寧區等8個區的標準已經與戶籍人口相同。同時，上海逐步提高新農合籌資水平、籌資比例和補償比例，人均籌資達到500元，居全國最高，解決了“赤腳醫生”的基本社保。此外，今年上海還將完成426個村衛生室的標準化建設項目，新農合的籌資水平將進一步提高。

　　2009年起，上海推進新一輪醫療資源佈局大調整，加快實施“5+3+1”工程，在郊區大規模新建三級綜合醫院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個區分別引入長征醫院、仁濟醫院、上海市第六人民醫院、華山醫院、瑞金醫院等三級醫院優質醫療資源，床位規模為600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢等3個區縣的中心醫院按照三級醫院等級評審標準，對人員配置、技術水平、硬體設施進行評審，評審通過後提升等級為三級醫院，床位規模為800張；“1”是遷建金山區1所醫院。其中，新建三級醫院由市、區兩級政府共建。

　　新建、升級和遷建的三級醫院重點選址在上海郊區新城、大型人口導入區等。建成後全市的三級醫療機構總數突破40家，到2010年，上海郊區居民在1個小時內可以抵達一所三級醫院，有效提升郊區農村醫療保障和醫療服務的水平，大大改變城鄉優質醫療機構不平衡的面貌，並使上海的優質醫療資源進一步向長三角地區輻射。

　　體制機制改革破冰

　　上海在醫療持續發展的同時，實現基本醫保全覆蓋，2007年醫保基金支出達179億元。進入本世紀以來，上海醫保基金的支出金額以年平均11%的幅度增長。

　　2008年底的數據顯示，上海全市參加“城鎮職工醫保”約780萬人，主要包括城鎮用人單位職工和退休人員；參加小城鎮社會保險約140萬人，主要包括郊區新建企業職工和失地農民；參加“城鎮居民醫保”約200萬人，主要包括上海市戶籍0～18歲少兒、學生，以及城鎮戶籍非從業人員；參加“農村合作醫療”186萬人，主要包括農村的農民及其家庭成員；此外，上海還將57萬大學生，包括民辦高校生、行業系統辦高校生、以及各類高校的高職生納入了基本醫療保障。上海各類醫療保障參保納保人群已經佔戶籍人口的95%以上。

　　2005年9月，上海市頒發《關於推進本市市級醫療機構管辦分離改革方案》，成立了申康醫院發展中心，開展了市級醫療機構管辦分離試點。根據改革方案，申康醫院發展中心履行國有資産出資人職責。

　　目前，上海申康醫院發展中心所屬的市級醫院共計23家，2008年實際開放床位1.95萬張，佔全上海除部隊醫院以外的所有三級醫院的3/4。2009年3月，衛生部與上海市政府簽約共建共管在滬衛生部管理醫院。申康醫院發展中心主任陳建平告訴本刊記者，中心將負責“落地”上海的全部6家公立醫院的基礎建設投資、學科建設和人才培養投入等。

　　“醫藥衛生體制機制的改革是痛苦而又必需的，特別是公立醫院改革試點將非常艱難。”復旦大學常務副校長、參與全國和上海醫改方案制訂的王衛平教授指出，“公立醫院出資者和經營者職權不分，缺位、越位等問題嚴重，醫院領導人員結構中都是技術型人才，缺少管理人才，內部的用人、分配、激勵等機制也存在許多弊端，上海管辦分離的實踐是一種有益的探索，將為全國積累寶貴經驗。”

　　在補償機制改革方面，上海市從2004年起逐步試點推開，到目前各區縣己全面推行收支兩條線和醫保總額預付制改革，覆蓋了大部分社區衛生服務中心，對提高社區衛生服務的公益性、控制醫療費用過快上漲、保障社區衛生服務中心正常運行等發揮了積極作用。上海社區就診的患者中，90%以上是醫保病人。通過將公共衛生經費和醫保額度的提前下撥，社區醫療機構從過去的自己養活自己，成為醫保基金購買服務的實施主體；從“以醫養防”，靠種疫苗等收錢，轉變為切實承擔政府應急和平時防病、保障城市健康和市民安全的公共衛生機構。

　　長寧區是上海乃至全國收支兩條線改革的試點區域之一，區衛生局局長張平告訴本刊記者：“改革很好地扭轉了醫療機構和醫務人員的趨利行為，提升了社區衛生服務的公益性。同時，我們設置了包括125項內容的基本服務包，不斷完善考核和激勵機制，不再以營業額而是以服務的質量和老百姓的滿意度來考評醫務人員，避免出現‘幹多幹少一個樣’、‘吃大鍋飯’的現象。”

　　上海市的藥品“零差率”改革分為兩步走：第一步先在郊區農村衛生室推行，第二步在社區衛生服務中心推廣。去年10月1日，上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠。據測算，農民在村衛生室就診均次費用為26元，門診診查費可減免2元，“零差率”後藥費少收3元，合作醫療在村衛生室報銷80%，這樣平均一位農民在村衛生室看一次病只需自付4.2元。

　　從2008年12月28日起，上海232所社區衛生服務中心全部推行基本藥品“零差率”改革舉措，社區看病基本藥品按照進價銷售不加一分錢。一年可減少基層就醫患者藥費支出1.65億元。上海市還確定了社區衛生服務中心的基本藥品目錄，包括166種基本藥品，1600多個品規。平均一個區縣對社區衛生服務的補償經費金額為869萬元，少的如崇明縣和青浦區投入補償經費約300萬元，最多的浦東新區則達到2800萬元。□

責編：汪蛟龍