新醫改投入機制走向:增加政府投入鼓勵民營進入

　　增加政府衛生投入，明確事權劃分，重點向公共、農村和社區衛生傾斜，發揮政府和市場作用，鼓勵民營力量進入

　　文/《瞭望》新聞週刊記者

　　4月6日，備受社會關注的新醫改方案出爐。其中，醫療衛生投入機制的下一步走向尤受關注。這事關衛生事業運行和發展，以及提高人民群眾健康水平的財力保障，既涉及政府投入，也涉及社會和個人投入，其內容的複雜和關聯利益層眾多。衛生投入機制的改革和完善一直是各方面熱議的焦點問題。

　　圍繞著新醫改的指導思想，就如何建立適應社會主義市場經濟的衛生投入機制，《瞭望》新聞週刊採訪了相關權威部門。受訪的有關負責人在作相關解讀的同時，告訴本刊記者，“深刻了解我國衛生投入機制的歷史、現狀等基本國情，結合成功的國際經驗，充分認識政府和市場的作用，才能正確把握目前改革的思路，並堅定不移地貫徹和執行下去。”

　　延伸的四大基本經驗

　　總結我國衛生投入政策的歷史和衛生投入現狀，這位權威負責人介紹説，可以得出四個方面的經驗。

　　衛生體制、機制改革的推進及相應政策的落實是增加衛生投入的前提。

　　總的來看，雖然衛生投入是衛生事業和提高人民健康水平的物質基礎，但是衛生投入的多少及資源的配置是依託于特定的體制和機制的。從近些年來的衛生發展實踐看，衛生投入的規模總是與衛生體制、機制的改革密切相關，衛生投入的方向總是與衛生改革政策的調整密切相關。

　　因此，衛生體制、機制的合理設計和衛生改革政策的落實，是增加衛生投入的基礎和前提，不能脫離衛生改革政策而去片面地強調衛生投入，否則只能是無效的投入。實際上，前些年出臺的一些衛生改革政策還沒有得到很好的落實，這也是造成政府衛生投入總體水平較低的一個重要原因。

　　政府衛生投入取決於財政經濟發展水平。

　　衛生事業的發展歸根結底還是取決於經濟發展水平和財政承受能力。當財政經濟狀況好時，政府衛生投入增長就快；反之，政府衛生投入就會受到影響。20世紀80-90年代，我國財政收人佔GDP的比重連年下降，在低位徘徊，政府衛生投入也處於下降趨勢。近年來，隨著財政狀況的好轉和人們對衛生事業重要性認識的提高，政府衛生投入政策也在逐步調整和完善，政府衛生投入呈現出快速增長的勢頭。

　　政府衛生投入要兼顧公平和效率。

　　改革開放前，我國在城鎮推行公費醫療和勞保醫療，在農村推行合作醫療制度，城鄉居民在享受基本醫療服務方面具有較高的公平性，但同時也帶來了效率低下的問題，醫療服務短缺與資源浪費並存。改革開放後，我國衛生體制改革沿著放權搞活的思路推進，醫療衛生資源供給大幅度增加，醫療服務效率也得到提高，但卻引起了醫療費用大幅上漲，許多困難群眾看不起病，從而帶來了公平性不足的問題。

　　因此，在加大投入、推進改革的過程中，在增強不同群體之間、不同地區之間以及城鄉之間在享有基本醫療衛生服務方面公平性的同時，要進一步改革體制、創新機制，提高醫療衛生服務的效率。沒有效率作保證的公平只會是低水平、不可持續的公平。

　　衛生改革要按照供需分離的既定路徑推進，這既是政府主導解決市場失靈的重要措施，也是增加政府衛生投入的基礎。

　　長期以來，我國在衛生醫療領域一直實行供方和需方分離的模式。改革前，我國在城市實行公費醫療和勞保醫療制度，醫療服務的提供方和籌資方是分離的。從20世紀90年代開始，我國在城鎮建立了城鎮職工基本醫療保險制度，通過單位和個人共同付費籌集資金，從而取代了原來的公費醫療和勞保醫療制度。

　　在此後開展的新型農村合作醫療以及準備試點的城鎮居民基本醫療保險制度，均是按照保險的模式進行制度設計的，且上述制度均是以大病統籌為主，適當兼顧小病。從制度運行效果看，上述制度模式不僅符合市場經濟規律，也為廣大人民群眾所接受。

　　另一方面，總的來看，實現一定目標的衛生改革儘管可以有不同的選擇，但並不是每一種選擇都具備可操作性和社會適應性，而進一步完善創新現有的制度框架卻能夠有效避免制度轉軌帶來的高額成本和可能帶來的負面社會影響。因此，下一步的改革應堅持這一既定改革路徑努力推進，政府衛生投入也要以此為基本前提。制度運行中所出現的問題，可以通過完善制度、加強監管解決。

　　衛生投入的七塊“短板”

　　受訪的這位負責人告訴本刊記者，在衛生投入方面存在的七個問題，亟須在醫改中妥善解決。

　　政府與市場職責範圍劃分不清，政府“缺位”與“越位”並存。

　　就目前我國衛生領域政府與市場的關係看，政府在衛生領域的“越位”和“缺位”一定程度上仍然存在。對一些市場可以發揮較大作用的領域，如醫療服務的直接提供，政府承擔了過多的職責，不利於市場機制發揮作用。目前政府對衛生資源配置缺乏宏觀控制，公立醫療機構在整個醫療衛生資源中仍佔據壟斷地位，藥品與醫療服務價格仍受到嚴格的管制。另外，我國民營醫療機構發展乏力，多元辦醫格局至今未能形成。這些與政府“越位”有著密切的聯絡。

　　相對“越位”來説，政府在衛生領域的“缺位”問題也比較嚴重。政府對公共衛生服務的投入不足，對一些缺乏基本醫療保障的困難群體給予的救助和扶持不夠，農村地區特別是邊遠貧困地區公共衛生和基本醫療服務的可及性沒有得到很好保證，全國範圍內衛生資源優化配置問題尚未得到有效解決，區域衛生規劃沒有取得預期效果等問題，都是政府“缺位”的表現。

　　政府衛生投入水平偏低。

　　我國政府預算衛生支出佔衛生總費用的比例，遠低於經濟發展水平接近我們國家的支出水平。與此相對應，我國個人現金衛生支出在衛生總費用中所佔比例明顯偏高。我國與發達國家在上述指標上的差距主要是由於社會醫療保險制度覆蓋面較窄等原因造成的，而與一些發展中國家的差距則主要源於政府衛生投入偏低。

　　雖然有關文件規定，中央和地方政府對衛生事業的投入，要隨著經濟的發展逐年增加，增長幅度不低於財政經常性支出的增長幅度，但實際上許多地方並沒有做到，財政衛生支出佔財政總支出的比重持續下降。究其原因：

　　其一，長期以經濟建設為中心，包括衛生在內的社會事業不但沒作為財政投入的重點，而且有限的資金也難以保障。其二，財政補助政策難以落實。公立醫療機構規模太大(全國公立醫療資源佔90%以上)，冗員過多，加上醫療機構承擔並完成的公共衛生任務往往不十分明確，補償水平也難以合理確定。其三，政府投入多少、發揮多大效益、建立怎樣的機制，在很大程度上受到醫藥衛生體制的制約和影響，同時對醫療服務行為缺乏監管也造成衛生醫療費用快速上漲，影響了政府投入績效，加劇了投入不足的矛盾，使得政府衛生投入顯得相對不足。

　　政府衛生投入結構不合理，公共衛生和農村衛生投入相對不足。

　　在政府衛生投入總量不足的同時，還存在政府衛生投入重醫療服務、輕公共衛生，重城市、輕農村的問題。根據衛生部提供的《2004年全國衛生財務年報資料》，2004年在財政用於衛生、中醫的全部支出中，用於醫療機構的支出佔全部支出的58.51%，用於防治防疫、婦幼保健等公共衛生領域的只佔23.15%。部分省市的情況與全國範圍內的情況基本上一致，均表明政府衛生投入存在重醫療服務、輕公共衛生的問題。

　　從城鄉分佈來看，2004年城市衛生費用佔衛生總費用的65.1%，農村佔34.9%。在全國財政用於衛生、中醫醫療機構的支出中，用於城市醫療機構的佔78.74%，用於農村醫療機構的只佔21.26%。由於對農村衛生投入不足，部分鄉鎮衛生院缺乏基本醫療服務器材，難以給老百姓提供醫療衛生服務。

　　政府衛生投入方式不合理，重供方，輕需方。

　　由於公立醫療服務體系過於龐大，同時在一段時間內對困難群體的基本醫療保障缺乏制度安排，政府衛生投入更多地投向了供方即醫療衛生機構。另外，允許醫院收取藥品加成費用的以藥補醫政策，還使醫療機構從保險費用和個人付費等社會其他資金中取得較多收入，而政府直接對需方的補助卻很少。儘管近年來各地加大了對新型農村合作醫療和城鄉醫療救助的投入力度，但與對供方的投入相比，仍相距甚遠。

　　政府衛生投入過多地投向供方，對醫療機構進行改造建設和購置設備，並不能從根本上解決人民群眾看病難、看病貴問題。一方面，補助醫療服務供方不能使最迫切需要救助的困難患者得到及時有效救治，無法緩解他們面臨的看病難問題；另一方面，醫療條件的改善增加了醫療成本，新型醫療設備的引進會進一步誘使醫療機構對病人進行過度檢查，抬高了患者獲得醫療服務的門檻，增加了患者的醫藥費負擔，降低了醫療服務對低收入群體的可及性。

　　同時，在對公共衛生機構的投入方面，多年來一直沿用“養人養機構”的投入方式，根據機構數量和人員規模核定補助，導致機構越來越龐大，冗員越來越多，政府投入效率不高，而按照其提供服務的數量來核定補助，由於缺乏有效的監管和費用控制，又刺激了過度服務，造成醫療費用上漲。

　　衛生資源分佈城鄉差距和地區差距較為顯著。

　　我國的衛生資源長期以來呈“倒三角”狀態，城市資源過度集中，農村地區相對短缺。我國衛生資源的80%集中在城市，20%在農村。在城市中，80%的衛生資源又集中在大醫院，農村和城市社區衛生服務能力十分薄弱。

　　“十五”期間，受我國城市化進程加速、農村撤鄉並鎮、農民工規模擴大等因素的影響，城市大型醫院繼續快速發展，800張床位以上醫院從149家增加到284家。而鄉鎮衛生院個數、床位、衛生人員數、門診量均在減少，其中床位同期減少5.7萬張，門診量減少1.4億人次。從衛生總費用的分佈上看，2004年城市衛生費用佔衛生總費用的65.1%，農村佔34.9%。

　　基層衛生服務體系不健全，存量資源利用效率較低。

　　近年來，政府大力推進城市社區衛生服務、加強農村衛生服務體系建設和開展新型農村合作醫療試點工作，但城市社區衛生機構、農村鄉鎮衛生院仍相當薄弱，在人員素質、房屋設備、服務模式等方面達不到相應服務標準，難以發揮基層衛生服務機構的功能，城市社區衛生機構和農村鄉鎮衛生院尚未與上級醫療衛生機構形成有效的雙向轉診和合作機制。目前，城市社區衛生機構本科及以上學歷的醫師僅佔25%，平均每個機構擁有13.6種設備，業務用房平均為1200平方米。農村鄉鎮衛生院大專以上人員僅佔17%，全科醫生的數量嚴重不足。

　　由於基層衛生服務體系不健全和公立醫院改制推進不夠，再加上自我醫療水平的提高等客觀因素，我國存量衛生資源的利用效率日趨下降。2005年與1980年相比，全國醫療機構門、急診總量從25.5億人次下降到23億人次。鄉鎮衛生院和社區衛生機構由於缺乏病人，資源利用顯著不足；在大中城市，由於三級醫院吸引了大量病人，一、二級醫院就診人數偏少，資源閒置、生存困難；在大中型醫院，由於大型儀器設備無序添置，資源利用效率不高。

　　醫療機構所有制結構單一，多元辦醫格局尚未形成。