《瞭望》文章：公立醫院改革先試再推

　　“加大對醫院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務嗎？”

　　“醫改的問題就在財政，財政的問題解決了，醫改也就迎刃而解了。”北京大學中國經濟研究中心教授、新醫改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新聞週刊記者採訪時強調，財政的問題“不僅是投入不足，而且是公共財政的定位在哪沒有明確”。

　　她認為，“公立醫院的公益性不是自動體現的，要政府給明確的目標，以及與之配套的投入和監督管理機制。”

　　公立醫院的公益性缺失，是上一輪醫改未盡如人意的重要方面之一，之所以“看病貴、看病難”，財政投入不足被認為是重要原因之一。“加大對醫院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務嗎？”新醫改第七套參考方案主筆人、北京大學政府管理學院教授顧昕表示懷疑。

　　是市場主導還是政府主導？補供方還是補需方？補供方是採取政府購買還是行政下撥的方式？是否實行收支兩條線？在這一系列爭論中，公立醫院如何改革一直是焦點所在，也是醫改方案三年“孕育”中的難點所在。

　　最終，對公立醫院改革，新醫改方案提出了“2009年開始試點，2011年逐步推開”的階段性目標。

　　政府還是市場主導

　　“到底是政府提供服務，還是政府購買服務（購買服務就是保險形式）更合適中國的情況，沒有形成共識。這使公立醫院改革成為試點。”李玲對《瞭望》新聞週刊記者説。

　　對於國務院日前印發各地執行的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》(以下簡稱實施方案)，李玲認為，“是一個近期改革框架，重點是目前可做的，是一個務實的現實選擇，既補貼供方也補貼需方，服務保障和財務保障雙管齊下。在這樣的背景下，進行公立醫院改革的試點。”

　　這個“既補貼供方也補貼需方”的方案明確了“加快推進基本醫療保障制度建設”和“加大對公立醫療機構的財政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導派和市場主導派的觀點。

　　因為否定宿遷醫改（通過賣掉公立醫院，政府不再辦醫院只是監管）而被公眾熟知的李玲，曾經走進中南海為中央政治局集體學習講解醫療衛生體制改革,在醫改爭論中，堅持公立醫院是最能夠體現政府醫療衛生職能的制度安排，力主政府的投入應該更多補貼醫院以維持其公益性（即政府提供服務），被媒體稱為“政府主導派”。

　　對於宿遷醫改模式，同在北大中國經濟研究中心的周其仁教授曾連續發表文章積極推介，他因強烈主張市場導向的醫療體制改革而被媒體貼上了“市場主導派”的標簽。

　　強調對作為需方的消費者補貼（即政府購買服務）的顧昕是“市場主導”的另一位積極建言者。他對《瞭望》新聞週刊記者説，在全民醫保的情況下，公立醫院應該通過自己良好的服務，競爭來自醫保的付賬以及來自政府的某些專項合同（例如公共衛生服務合同、科研項目、能力建設項目，等等），而不是伸手向國家要錢。

　　對於“我們（指公立醫院）沒有社會公益性，是因為國家補償不夠；國家補償夠了，我們就有社會公益性了”這樣的説法，顧昕的反應是：“誰信？”

　　但他同時表示，衛生部門以及很多大醫院的院長們（甚至幾乎所有醫護人員們）幾乎都贊成政府提供服務的觀點，即國家出錢支付其工資。

　　在李玲看來，“市場主導”、“政府主導”的劃分，掩蓋了學者們的一些重要共識，“所謂政府和市場都是手段”。事實上，“市場主導”也認為在社會資本不願意進入的地方，政府應該出資興辦公立醫療機構；而“政府主導”也需要用市場的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所謂的兩派爭論，“實質是對醫療保障這個世界級難題，更相信政府作用還是更相信市場的問題”。

　　當今世界，無論發達國家還是發展中國家，都在探索醫療改革之路。李玲説，到現今為止，還沒有哪個國家單純依靠市場解決了醫療保障這個世界級難題。但是，“國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控製成本，為老百姓提供服務”。

　　李玲認為這與醫療是一種特殊的商品有關，醫療費用是醫療價格和醫療服務量共同決定的，“但是，價是誰來決定？經濟學一般假設人們追求的目標是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫院看病人們追求的目標往往是風險最小化，為了降低風險，願意選擇高價而不是低價”。

　　對於“量”，李玲説，在一些競爭的醫療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價也降了，但醫院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫療服務的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫改，認為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂”。

　　李玲介紹説，目前世界上有100多個國家主要採取國家直接提供醫療服務的保障模式，一些曾經採取社會醫療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，後來也紛紛改為國家醫療服務的模式。

　　顧昕則認為，政府購買服務，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經驗，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運用市場機制既補需方又補供方，但不能養供方。補供方是採用政府購買的方式，養供方則是採用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣。

　　所謂“購買服務”，即指政府基於某種考慮，為某些公共服務（例如公共衛生服務、某些基本醫療服務）全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質的服務提供者購買服務。

　　在顧昕看來，這促進了服務提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標定位，即準確地甄別出應該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現社會公平。同時，民眾對於服務提供者也擁有充分的自由選擇權，從而可以促進供方改善服務，施惠於民眾。

　　實施方案提出，為了實現改革的目標，經初步測算，2009～2011年各級政府需要投入8500億元。財政部財政科學研究所副研究員劉軍民指出，約有2/3要用於需方，如對醫療保障制度建設的投入、對基本衛生公共服務的投入等，這些資金直接與群眾接受衛生醫療服務的數量和質量相聯絡，使城鄉居民最直接地受益。用於供方的投入，其著力點也是提升基層醫療衛生和專業公共衛生機構和人員的服務能力和水平，而不是簡單的“養人養機構”。

　　“醫改方案中的‘補需方’，明確了三年基本醫療保障要覆蓋90%，並且提高了參保補貼，從80元變成120元，是此次醫改方案中最大的新亮點。”顧昕強調。

　　“正是因為長期以來政府忽視了‘補需方’，我國的基本醫療保障體系才漏洞百齣，多數國民沒有任何醫療保障，從而導致了醫療衛生事業的一系列弊端”，顧昕認為，“醫改方案已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務部分埋單，這就是‘政府主導’的體現，而政府具體的補償方式則應該引入市場機制。”

　　財政面臨壓力

　　對於“既補貼供方也補貼需方”的方案，劉軍民在接受《瞭望》新聞週刊記者採訪時指出，“加大政府投入、強化政府責任，無疑是此次醫改方案的一大亮點。可以預期，各級財政部門會按照醫改方案的要求，千方百計調整支出結構，想方設法增加財政投入，努力落實醫改方案提出的財政投入政策，保障推進醫改所需資金投入。”

　　在此之前，財政投入不足被認為是公立醫院失去公益性，“看病貴、看病難”的重要原因之一。

　　“公立醫院不姓公”，在今年兩會上，全國政協委員、福建省立醫院副院長翁國星直言，“政府對公立醫院投入少，不到醫院總經費的10％。”

　　而另一組被代表委員們引用的數據是“全國衛生總費用中政府投入僅佔17%，企業、社會單位負擔佔27%，其餘56%由居民個人支付”。本刊記者查證這是2003年我國衛生費用的比例構成。衛生部長陳竺在今年兩會期間接受媒體採訪時表示，經過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經從最高時候的60%降到目前的百分之四十幾了。

　　“政府對醫療衛生的投入，包括財政的直接投入，也包括通過醫療保障制度，比如農村的新農合、城鎮職工醫保、居民基本醫療保障制度等對醫療衛生的間接投入。”劉軍民強調，“具體到公立醫院，從直接投入來看，大致是10%左右，有的地方可能還更低，但是不能忽略醫保的間接投入。”

　　實施方案對公立醫院明確了“政府負責基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫醫院（民族醫院）、傳染病醫院、婦産醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜”的政策，同時強調“逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”。

　　在財政補償不足的情況下，醫院靠藥品批零差價和大型設備收費來補償，逐步取消藥品加成之後，這部分缺口如何彌補，成為公立醫院改革的難點。

　　如果通過收取藥事服務費來加以彌補，是否會按下葫蘆起了瓢，無助於緩解“看病貴”問題？在醫藥企業的回扣沒有杜絕的情況下，醫生會不會繼續開大處方？如果政府由增加投入來補，又需要投入多少？

　　對實施方案中三年投入8500億元的表述，顧昕算了算賬，對其中可以對公立綜合醫院增加多少投入並不樂觀。

　　根據《中國衛生統計年鑒》中給出的數據，藥品收入是公立醫院最主要的收入來源之一，2007年公立醫院的藥品收入為2023.47億元，佔公立醫院總收入的41.28%。

　　3年投入8500億元，平均每年為2833.33億元。按照實施方案，這筆錢需要用於：

　　——新農合與城鎮居民醫保的政府補貼。按照覆蓋率90%計算，城鄉基本醫療保障體系的參保者人數在10億左右，在未來3年，政府最低補貼水平要提高到年人均120元，因此年支出至少為1200億元。

　　——城鄉醫療救助體系。根據2007年城鎮低保受益者和農村低保和傳統救濟受益者的數量，以及醫療救助支出的總額，顧昕預計，未來3年內,上述三項加起來的政府開支，每年平均至少需要100億元。

　　再加上醫改明確的國民新增年人均15元的公共衛生費。按2007年人口總數13.2億計，約為200億元。

　　“這樣，還剩下大約1300億元，可以投入到各种醫療衛生機構之中，投入的方向重點應該是農村，今年全國衛生工作會議明確了3年支持2000所縣醫院建設，完成2.9萬所鄉鎮衛生院建設的任務。”顧昕説。

　　這樣，最終投入到公立醫院，尤其是大醫院的應該不會多，這些投入，“對公立綜合醫院來説，固然是不無助益，但並不能對其收入結構産生實質性的改變”。

　　而如果採取收取藥事服務費的方式，以定額處方費來計算，假定一個處方20元，2007年各地政府辦醫療機構的門急診人次為13億，總額也僅為260億元。

　　“我們應客觀地看到，財政對衛生的投入從根本上是受經濟發展水平和財政收支狀況制約的。”劉軍民表示。

　　事實上，對全國22000多家公立醫院，政府也不可能增加投入全部管起來。

　　既然財政資金捉襟見肘，為什麼不能吸收民間資金進入醫療行業呢？今年兩會期間，民營醫院的代表委員呼籲給民營醫院與公立醫院同等的待遇。

　　此次醫改對這一問題作出回應，提出加快形成多元辦醫格局，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院；民營醫院在醫保定點、科研立項、職稱評定和繼續教育等方面，與公立醫院享受同等待遇；對其在服務準入、監督管理等方面一視同仁；落實非營利性醫院稅收優惠政策，完善營利性醫院稅收政策。

　　在此之前，民營醫院除了在“醫保定點醫院資格”上受排擠外，還需要交納5.45%的營業稅以及33.3%的所得稅，而公立醫院是免稅的。由此導致的民營醫院的狀況是，目前大部分是50到100張床位的專科醫院，或者社區醫院，環境、設備、技術都遜於公立醫院。

　　多位受訪人士認為，如果不能形成競爭，就無法保證公立醫院在更多地獲得國家公共財政的補貼後，不再咬著原來的市場化福利創收不放。

　　運行機制的改革更重要

　　“財政投入只是醫改所需資金的來源渠道之一，財政投入效果如何還取決於醫療衛生體制機制改革能否順利推進。因此，不能寄希望於僅靠增加財政投入，來解決醫療衛生領域存在的所有問題。”劉軍民認為。

　　但是，在李玲看來，“不僅是投入不足，而且公共財政的定位在哪根本沒有明確。這是個更大的問題。我們現在醫藥很多扭曲行為就是由此而造成的”。

　　李玲説，我國未來發展什麼樣的醫療衛生制度模式，這一長遠目標在醫改方案中還沒有明確，因而公立醫院的規模、資源佈局和職能如何確定，政府對公立醫院補貼的規模、方式如何確定，醫保和衛生的行政管理體制如何理順等重大的問題也沒有明確，這需要更進一步的試點、探索。

　　李玲認為，公立醫院的公益性不是自動體現的，要政府給他目標。政府辦公立醫院就是為了保證老百姓的健康，公立醫院的目的就是實現社會目標的最大化。根據這個定位，政府給它投入，促使他實現這個目標。同時，在這個投入機制下，要有很好的監督管理機制，尤其是財務管理。絕對不能像現在這樣掙多少就花多少，就買多少設備，就幹一切想幹的事情。在增加財政投入的同時，關鍵是要把管理機制、運行機制理順。

　　“增加政府投入只是解決問題的一個方面。”劉軍民強調，更為關鍵的還在於切實轉變衛生體制機制，以投入保證和促進改革，最大程度地降低體制運行中的效率漏損和消除某些群體的不當甚至是非法的謀利，最終真正讓群眾得到實惠。

　　對於一些公立醫院偏好開貴藥、做大檢查的“逐利模式”，劉軍民認為，“要有效打破這種利益格局和關係網絡，絕非短期可完成，可謂‘積重難返’。因此，改革必須精細化設計，以免新的政策在執行中又走樣。”

　　對此，實施方案明確要求，探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度。嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。

　　李玲指出，對醫療活動的每一個環節都要實時監控，最後才能保證投入的錢真正用在老百姓身上。可以借鑒美國退伍軍人醫院體系以及英國醫療體系的現代管理方法、監管方式。而且，投入一定要跟醫院的績效挂鉤——不是經濟績效，而是綜合績效。

　　對於監管，顧昕認為更根本的問題是，目前的衛生行政部門同公立醫院有行政隸屬關係。《實施方案》提出“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認為這是醫改的另一大亮點，但是，現在很多人對這一點認識不足。

　　對加強衛生資金監管和績效評價，劉軍民認為可以引入註冊會計師審計制度。在他看來，沒有投入的管理和監督是“無本之木”，沒有有效監管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現象。

　　正基於此，實施方案提出定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。

　　劉軍民強調，政府衛生醫療投入不僅僅在於“增加”二字，還要注重花錢買個好體制、好機制，這也是推行醫改的本意。（記者唐敏 實習生洪鳴胡鐘予）

責編：汪蛟龍