中國醫療衛生體制改革向何處去──蔡江南教授在復旦大學的演講
中國醫療衛生體制的改革目前正處於一個關鍵的十字路口。由於現有體制存在著一系列問題，新一輪改革已成眾望所歸、人心所向。最近，中共中央政治局圍繞醫療衛生主題進行了集體學習，胡錦濤總書記作了重要講話，表明了黨和政府對醫療衛生體制改革的重視和決心，這對於下一步的醫改必將起到巨大的推動作用。
我們每個人從出生成長到衰老死亡，在生命的每一個重要階段上，都要與醫療衛生發生關係。醫療衛生與人們的生命健康休戚相關，關係到十幾億中國人民的切身利益。因此，醫改方案的出臺需要集思廣益，進行充分研究討論，需要讓廣大人民（包括專家和領導）充分參與和表達，以利於集中民智、回應民聲。由少數人或群體草率決策，將是一種不負責任的做法。歷史上，我們不乏深刻教訓，須引以為鑒。
儘管現在已有所謂“醫改方向之爭已經結束”的説法，但中國的醫療衛生體制究竟應當向何處去，其實仍有待清晰合理的説明和論證。經過近三十年經濟改革的摸索和實踐，我們已經積累了正反兩方面的豐富經驗和教訓。至今為止的醫改實踐，也留下了成功經驗和失敗教訓。這些都是下一步改革的寶貴財富。我們不能簡單照搬其他國家的模式，但世界各國醫改的經驗和教訓，卻不能一概加以簡單否定或閉目塞聽。認真總結自己和他人的經驗教訓，從中尋找出帶有共同性的規律和認識，避免從模糊概念和思維定勢出發，避免從一個極端跳向另一個極端，這應當成為我們設計下一步醫改的起點。
集中體制：放之四海而皆準？
解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質量尚未提上議事日程。
醫療衛生的組織方式和籌資方式，是構成任何一個醫療衛生體制的兩個基本支柱，二者分別從供求兩方面制約著體制的運行和功能。醫療衛生的生産組織方式，涉及到所有制形式，計劃和市場的比重，市場集中、壟斷和競爭程度等問題。醫療衛生的籌資方式，涉及到醫療費用是通過什麼途徑來籌集的，由誰來直接支付的問題。醫療衛生組織方式的一個極端形式是，完全由政府直接主辦醫療衛生機構，並形成高度集中化的市場結構。另一個極端形式是，完全由競爭性和營利性醫療衛生機構組成高度競爭性市場結構。在這兩個極端之間可以存在各種中間過渡形式。醫療衛生籌資方式的一個極端形式是，完全依靠政府財政進行集中籌資和支付。另一個極端形式則是，完全依靠個人在接受醫療服務時直接支付現金。這兩個極端之間也可以有各種中間過渡形式。我國改革前的醫療衛生體制，是一個由政府同時主導了生産和籌資兩方面的高度集中型體制。從生産方面看，政府通過計劃手段進行管理，同時各种醫療衛生機構的人員工資、基礎設施和醫療設備的投入主要來自政府和各經濟集體。從籌資來看，在城鎮地區，公費和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有勞動者；在農村地區，合作醫療制度也曾覆蓋廣大農村人口。這種高度集中型的體制，一方面與當時高度集中的計劃經濟體制相吻合，另一方面也與當時的經濟發展水平和人們對醫療衛生的需求水平相吻合。
建國初期，我國的人均期望壽命只有35歲，人均GDP只有100元左右。在大多數人溫飽尚未解決的情況下，一方面通過解決溫飽和改善營養，另一方面通過衛生防疫、婦幼保健、控制傳染病和地方病等一系列公共衛生措施，可以非常有效地降低人口（特別是嬰兒）的死亡率，從而有效地提高人均壽命。從解放初到經濟改革初期的30年間，我國的人均壽命幾乎翻了一番，增長到68歲。由於改革前高度集中的醫療衛生體制，非常有效地利用了有限資源，滿足了當時歷史條件下人們的基本醫療衛生需求，迅速地改善了國民健康水平，一些國際機構評價中國當時的醫療衛生模式為發展中國家的典範。
然而，對任何一种醫療衛生體制的評價，不能脫離一定的時間和空間，必須將它放在一個大的歷史背景條件下，聯絡各種有關的因素進行分析和判斷。有三個基本因素，使得改革前高度集中的醫療衛生體制較好地滿足了當時的社會需要，取得了較好的宏觀效果。
第一個因素是當時的經濟發展水平，人們首先需要解決的是溫飽和生存問題。解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質量尚未提上議事日程。
第二個因素是當時人們對醫療衛生的需求水平。當人均期望壽命只有35歲時，許多疾病尚未發展起來，大量現有的慢性病還沒有機會産生。因此，人們的需要主要還體現在對衛生的需求上，特別是對公共衛生，而非對疾病治療的需求。
第三個因素是當時的醫療技術發展水平。醫療技術在上個世紀的下半葉，特別是近幾十年內，得到了飛速的發展。世界經濟一體化的發展也使得醫療技術的傳播速度大大加快。在幾十年前，甚至是十幾年前，許多疾病還無法治療。而醫療技術的發展將許多不治之症轉變為慢性病，並極大地改善了人們的生命和生活質量。在醫療技術非常落後的情況下，可以提供的醫療服務是十分有限的，從而使得醫療在當時遠不如今天那麼重要。
以上三個因素的互相聯絡和影響，決定了中國改革前的醫療衛生體制，在很大程度上是一種比較有效的衛生或公共衛生體制，而非醫療體制。如果我們不加分析，將這種特定內涵和特定歷史條件下的體制，奉為放之四海而皆準的真理，將它套用於任何條件和任何時期，就必然會犯形而上學的錯誤。
飛速發展：醫改成就不應抹煞
在1978年至2005年間，衛生人員數和醫生數也分別增長了75%和88%。由於總人口在同一時期只增長了36%，因此人均分享的醫療衛生資源在這一時期有了顯著增長。
儘管改革前，我國的醫療衛生事業取得了重大成就，人均壽命有了顯著提高，但由於受到整個國民經濟發展水平的制約，醫療衛生事業的發展水平，包括基礎設施、醫療設備、醫療技術，都十分落後，越來越不能適應當時人們對醫療衛生的需要。
在改革前的1978年，我國人均衛生總費用只有12元。伴隨著改革開放以來中國國民經濟的飛速發展，人們對醫療服務的需求迅速增長，我國的醫療衛生事業也經歷了一個飛速發展的時期。從1978年至2004年之間，在人均GDP增長35倍的情況下（從353元增長到12336元），人均衛生總費用增長了近50倍，達到584元。
衛生總費用的增長，反映了改革開放以來醫療衛生資源和服務得到了飛速增長。在1978年至2005年間，衛生機構總數增長了76%，醫院總數則從9000家增長為18000多家，醫院床位數則從110萬張增長到244萬張。與此同時，衛生人員數和醫生數也分別增長了75%和88%。由於總人口在同一時期只增長了36%，因此人均分享的醫療衛生資源在這一時期有了顯著增長。醫療衛生資源在改革以來的飛速增長，極大地縮小了我國醫療衛生事業發展水平與世界其他國家之間的差距，在很大程度上緩解了醫療衛生供不應求的矛盾，也為今後的發展提供了有利條件。我們不應由於醫療衛生改革帶來的其他種種問題，而忽略甚至否認這方面的成績。
模式轉換：經濟改革的簡單附屬物
醫療衛生體制改革一度簡單沿襲著經濟改革的思路和做法，即政府在財政支持上大步撤退，醫療衛生機構走向市場，八仙過海各顯神通，自己養活自己。
改革以前，中國的醫療衛生體制完全依附在傳統的計劃經濟體制下。從醫療服務的供給來看，高度集中的公有制和統收統支的財政體制，為國家對醫療衛生機構的財務補貼提供了經濟基礎。政府預算衛生支出成為衛生機構人頭經費和投資經費的主要來源。在這種統收統支的管理體制下，醫療衛生機構既不需要也不允許進行市場創收活動。
以放權讓利、分散決策和市場化為導向的經濟改革在農業、工業和服務業領域中逐步深入展開，極大地促進和提高了社會生産力，取得了驚人的成就。正如改革前的醫療衛生體制完全依附在傳統的計劃經濟體制下一樣，醫療衛生體制改革也一度簡單沿襲著經濟改革的思路和做法，即政府在財政支持上大步撤退，醫療衛生機構走向市場，八仙過海各顯神通，自己養活自己。可以説，無論改革前還是改革後，中國的醫療衛生體制幾乎只是當時經濟體制的簡單附屬物，尚沒有形成符合醫療衛生本身特點的體制。
目前，政府給予醫療衛生機構的預算支出只佔其總收入的10%左右，因此他們必須通過自己創收取得另外90%的收入。醫療衛生機構的人員經費支出中只有大約三分之一來自政府預算。政府對衛生基本建設投資的財政支持更為薄弱。目前我國衛生基本建設總投資中，只有大約四分之一的經費來自政府預算。從1980年至2004年期間，衛生基建總投資增長了約72倍，而政府預算衛生基建投資經費只增長了約17倍。
因此，儘管目前名義上四分之三的醫院仍歸國有，80%的醫療衛生人員仍在國有機構內就業，相當數量的醫療衛生機構，特別是醫院，已經事實上成為自負盈虧的經濟實體。但另一方面，從醫療衛生機構的組織方式來看，在行政管理的權限上，特別是管理人員的任免上，仍然保留著傳統計劃經濟體制下高度集中的痕跡。這種二元化的混合體製造成了中國醫療衛生機構的獨特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強的創收動力，但另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設的投資，忽視從正當途徑對醫療人員的勞務進行合理補償。因此不僅醫療衛生機構的管理層，而且醫療服務人員個體都具有強烈的創收動力。
現有醫療衛生機構還具有另一個很重要的特徵，即醫生、醫院、藥品和檢查形成四位一體的一元化經濟利益共同體。在經濟發達國家和其他許多不發達國家裏，醫生、醫院、藥品銷售和化驗檢查劃分為相互獨立的經濟實體。醫生只能通過提供醫療服務獲得服務費支付，而不能從病人住院、使用藥品和進行化驗檢查中獲得任何經濟利益。在這種市場劃分下，即使醫生具有創收動力，其創收的途徑也局限在本身的醫療服務領域，對病人的影響相對有限。而在我國，醫生可以通過讓病人多住院、多用藥品和檢查、使用昂貴的藥品和檢查，來謀取更大的經濟利益。如果説，二元化的混合體制向醫療衛生機構和醫務人員提供了強大的創收動力，那麼，四位一體的一元化經濟利益共同體就為他們提供了強大的創收手段。
與此同時，醫療衛生的融資方式在改革以來也發生了巨大的變化，從一種主要依靠社會分擔風險的融資方式，變化到一種在很大程度上依靠病人個人承擔醫療經濟風險的融資方式。個人現金支出佔整個衛生總費用的比重，在經濟改革前的1978年只有20%，而在2004年則高達54%。與此相應的是，在2003年的抽樣調查中發現，45%的城市居民和79%的農村居民沒有任何形式的醫療保障。
最後，儘管仍然保留了繁雜的行政干預，但從實際效果看，無論是在法律上還是在行政手段上，目前對醫療服務人員、醫療衛生機構、醫療衛生行業以及醫藥衛生服務和産品本身，都缺乏有效有力的管理和監督，各種負面現象時有發生。特別是對醫療服務和醫藥産品的價格和質量的監督和管理，已經成為各方關切的熱點和難點。醫療衛生市場的正常運行需要大量有效的信息，如價格、成本、質量、安全等，充分提供這一類重要的公共産品應當成為政府不可推卸的責任。
將以上組織市場結構、融資結構和市場監管三個方面綜合起來，才能較為全面準確地理解中國醫療衛生體制的現有模式。成就不應抹煞，弊端也不能回避，近年來，備受關注的看病貴問題就是現有弊端的集中表現。如果我們要將這種模式歸為市場模式的一種，那也只能是一種很不成熟完善的市場模式，有大量扭曲的規則和粗陋的行為需要清除，而且是一種簡單照搬一般産品和服務産業的市場模式，還沒有充分體現醫療衛生本身的特點和要求。也正因此，新一輪改革任重道遠而又極為迫切。
公共籌資競爭供給：醫改新思路
我們建議，要在籌資結構上突出公共性原則，而在組織結構上強調競爭性原則，從而將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結合起來。
至今為止，不同方面對於現有醫療衛生體制的基本屬性，對這種體制或模式的基本判斷，以及對於這些基本屬性和由此産生的各種問題之間的關係，意見還相當分歧。有一方認為市場化造成了中國醫療衛生改革的總體不成功，因此應當放棄市場化，回到政府主導的體制。而相反的觀點卻認為，問題主要在於缺乏公平競爭，是市場化不徹底造成的，因此改革的方向應當是建立一個更為健全的醫療服務市場。而我認為，對症才能下藥，而分歧的雙方對某些要害問題都有所忽略而作了過於簡單的處理。
從醫療衛生的組織方式來看，一部分作為公共産品的醫療衛生，即公共衛生，應當由政府直接提供資金，甚至直接承擔供給的角色，而不能完全撒手由市場來負責。而對於大部分非公共産品的醫療衛生，則應當通過市場和競爭的方式來組織生産，政府不應抓住不放。這裡需要特別澄清的是，市場和競爭並不簡單地等同於私有化和營利性。在利益相互獨立的個人和團體之間進行平等交易是市場産生的必要和充分條件。這些團體並不一定要實行私有化，並不一定必須是營利性企業，而可以由非營利性和社會所有的企業和團體組成。而另一方面，醫生、醫院、藥品和檢查四位一體的一元化經濟利益共同體，有悖于醫療衛生本身的規律和特點，必須及時妥善地加以糾正。
現有醫療衛生體制的籌資結構是造成目前看病貴的更為直接和重要的原因。疾病和醫療的一個非常重要的特點在於，風險巨大，難於預測，並且在人群中分佈嚴重不均。只有通過社會化的公共籌資，才能有效地分散風險，解決看病貴的問題。這裡需要特別澄清的是，公共或社會並不簡單等同於政府，除政府之外，它還包括企業、團體和個人。此外，缺乏有效的政府監管也是導致目前種種問題的重要原因之一。
總之，對現有醫療衛生體制的進一步改革，並不意味著我們必須徹底拋棄任何形式的市場成分和市場體制，回到完全由政府主導的另一個極端，更不意味著我們應當不顧一切，不分青紅皂白地推進徹底的市場化。
一般來説，一個以政府和集中計劃為導向的體制，更有利於實現社會公平和體制的宏觀效率，即有利於在控制衛生總費用的前提下改善人民的健康水平；而一個以競爭市場為導向的體制，更有利於實現生産的微觀效率和增進消費者的滿意度。近年來，世界各國的醫療衛生體制改革，都力圖將這兩種體制的長處有機結合起來，出現了各種形式的體制創新。目前世界各國既不存在一個純粹的醫療衛生市場體制，也不存在一個純粹的醫療衛生集中計劃體制。任何一個國家的現有醫療衛生體制都是政府和市場在某種程度上的結合。
在醫改思路上，我們要避免陷於這樣一種思維定勢，即在兩個基本支柱上要麼同時實行政府集中的原則，要麼同時實行市場競爭原則。由於醫療衛生的生産和籌資是兩個相對獨立的過程，因此它們可以具有各自不同的屬性。在吸取世界各國改革經驗的基礎上，我們建議，醫改新體制的基本思路，要將醫療衛生體制的兩個基本支柱區別對待，即在籌資結構上突出公共性原則，而在組織結構上強調競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助於實現公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生産有助於實現微觀效率，從而有利於將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結合起來。
我們可以將這樣一種新的醫療衛生體制稱之為社會市場合作模式，其基本特徵可以簡單地概括為一大二小三個原則。醫療衛生組織方式的一大二小體現為，非營利性社會擁有的醫療衛生機構佔大頭，而政府直接擁有的機構和營利性機構兩者佔小頭。醫療衛生籌資方式的一大二小體現為，社會籌資的醫療保險（即個人、企業、團體和政府）佔大頭，政府直接籌資的社會救助和私人醫療保險兩者佔小頭。新體制還應堅持三個基本原則：公平與效率相結合的原則，權利與義務相結合的原則，短期與長期相結合的原則。
應當説，社會市場合作模式在相當程度上反映了醫療衛生體制改革的世界性趨勢，只是在不同國家根據不同國情表現出不同的形式。如何將這種新思路與我國的具體國情相結合，創造發展出各種具體的組織形式和過渡路徑，這方面還有大量的工作要做。我們希望更多人關心和加入到這場討論中來，以利於探索出一個符合中國國情、兼顧公平和效率、可持續性發展的醫療衛生新體制。這個新體制應當能夠在有效利用有限資源的同時，最大限度地滿足人民的醫療健康需要，最有效地保障整個國家和民族的生存安全和健康發展，為構建和諧社會和促進社會福利做出重要貢獻。（演講時間：2006年10月31日）
責編：張蘭
