■優先滿足少數人的需求不可取，完全均等化的服務行不通
中國的醫療衛生體制改革問題始終是一個敏感的話題。與一年前首屆中國健康産業高峰論壇一樣，今年9月16日在中歐國際工商學院舉行的第二屆中國健康産業高峰論壇上，出席論壇併發表演講的政府官員們依然對媒體諱莫如深。
他們一再強調不要公開自己的姓名和身份，其中一位官員解釋：“怕惹麻煩”。更有意思的是，幾位官員還要求主辦方把論壇速記稿中自己的那一部分刪掉。
事實上，中國的醫療衛生體制改革正面臨著巨大的挑戰。去年7月29日，本報獨家報道了由國務院發展研究中心和世界衛生組織聯合發佈的一份報告稱，中國過去10年的醫療衛生體制改革“基本不成功”，引起社會廣泛關注。
業內人士指出，中國醫療衛生體制失靈的主要症狀表現為：醫療服務缺乏公平與公正性、政府資金使用效率低下。
由此導致的結果是：醫院、藥品和醫療設備分銷商、生産廠商聯手向消費者抬高藥品價格，城鄉居民無力支付高昂的醫療費用，公眾不滿情緒因此不斷上升，最終促使中國政府決心發起新一輪改革，以保障所有中國公民醫療衛生服務的可獲得性、可負擔性和可持續性。
當前醫衛服務體系存在嚴重不公
殷大奎是惟一願意公開自己姓名的演講者。這位國家衛生部原副部長現在的身份是中國醫師協會會長。他演講的題目是《建立公平高效的衛生醫療服務體系》。
42年前，殷大奎從同濟醫科大學畢業當了醫生，先後擔任過華西醫科大學的副校長、四川省衛生廳廳長、衛生部副部長，對中國的衛生醫療服務的問題可謂瞭如指掌。
他列出的一組數據讓論壇的聽眾吃驚不已：
我國衛生總費用只覆蓋20％人口的衛生服務；
1998年全國衛生服務調查顯示，我國87.4％的農民完全是自費醫療，37％的患病農民應就診而未就診，65％的患病農民應住院而未住院；至1989年，我國農業合作醫療覆蓋率下降到只有4．8％，直到1995年也只恢復到15％；
2000年，WHO進行成員國衛生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數第四（188位）；
2003年，衛生部第三次國家衛生服務調查，患病群眾48.9％應就診而未就診，29.6％應住院而未住院，44.8％城鎮人口和79.1％的農村人口無任何醫療保障，城鎮職工參加基本醫療保險的約1．3億人，享受公費醫療人數為5000萬人；
2005年，新型農村合作醫療試點1．56億人；
中國政府投入的醫療費用中，80％是為了850萬以黨政幹部為主的群體服務的（中科院調查報告）；另據監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級幹部長期請病假，其中有40萬名幹部長期佔據了幹部病房、幹部招待所、度假村，一年開支約為500億元。
一系列數據表明，中國目前的衛生醫療服務體系存在著嚴重的不公平現象。
殷大奎介紹，衛生服務可及性是衡量一個國家衛生政策和制度正確性的主要指標之一。而一個國家的衛生公平，是社會公平的最重要內容之一。因此，國家和政府在制定衛生政策時，必須考慮衛生公平問題，“基本醫療服務和公共衛生服務在任何情況下，都屬於公共服務産品，都只能由政府來承擔”。
殷大奎認為，之所以會出現不公平的現象，原因有三：
一、國家政策導向發生偏轉，在處理效率與公平問題上，過多強調效率優先；
二、在實踐操作層面，過分強調經濟體制的市場原則，過分放大市場化效應，弱化社會公益的職能；
三、在技術性操作層面，醫療衛生是社會保障的重要基礎性內容，但我國對城市的基本醫療保險、農村的合作醫療等，在一段時期內不夠重視。
與衛生醫療服務體系中的不公平相比，我國衛生醫療服務的效率也令人憂慮。殷大奎同樣列出了一組數據：
1978至2001年，衛生總費用從110.2億元上升為5150.3億元，平均年增長12.2％，同期GDP平均增長9．42％；
一些醫療機構管理不善，醫療費用快速增長，近8年來醫院人均門診費用增長13％，住院費用增長11％，大大高於人均收入增長的幅度；
1982至2000年，中國政府辦的醫院佔全國56.2％至64.4％的床位，51.1％至63.4％的人員，僅承擔27.3％至40.8％的門診量，38.8％至54％的住院量；
2002年，中國綜合醫院平均住院日為10.6天（美國不足7天）；英國闌尾炎手術住院日從1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中國該手術平均住院日仍為7.2天；我國CT利用率僅為38％,核磁共振利用率僅為43％，在我國100萬至200萬人口的城市擁有20台以上CT是較普遍的，僅此一項浪費就多達50億至60億元；按國際標準，由於大處方，我國衛生總費用12％至37％被浪費掉了。
“沒有公平的效率，對社會的貢獻是反比性的，效率越高，負面作用越大；而沒有效率的公平，是沒有希望低水平的公平，其內在關係也呈反比，即越講公平，效率越低。因此我們應該堅持公平原則，力求較高的效率，即貫徹公平、效率一致性的精神。”殷大奎説。
看病難看病貴的根源在哪
國務院發展研究中心的專家A表示，雖然過去20多年中國的醫療衛生體制進行了全面變革，但是進一步改革醫療衛生體制勢在必行──
一方面，醫療服務供給能力和技術水平有所提高，醫療服務機構微觀效率有所提高；但另一方面，醫療服務價格攀升，“看病貴”問題突出，醫療資源分佈、干預重點日趨不合理，總體來説，“公平性和衛生投入績效全面下降”。由此，對經濟社會發展産生了很大的影響，增加了公眾的疾病負擔，降低了消費預期，導致貧困，群體間矛盾突出，影響社會穩定。
殷大奎表示，看病難、看病貴的根源，在醫療衛生體制和運行機制──
首先，不重視社區醫療衛生水平。70％至80％的病人，首先應該在社區解決。但現在社區醫療水平低，老百姓對社區醫院不信任，什麼病都要到大醫院看，結果浪費大量的醫療資源。
其次，廣大農民的醫療衛生保障問題沒有解決。以前的三級預防保健網現在沒有了，不過現在國家加快農村新型合作醫療制度建設，2006年試點擴大到全國縣級總數的40％，2008年將覆蓋80％，2010年基本覆蓋農村居民。
第三，公共衛生體系建設不足。應該以預防為主，不生病，少生病，這樣的投入少，效益好。此外，還有醫療保障制度和醫療衛生人才的培養問題等等。
殷大奎還認為，醫療本身具有趨高性，“大家生了病都想找最好的醫生，用最好的藥，事實上，不太可能”。
他還特別強調了公立醫院和政府辦醫院的不同──政府辦醫院，應該把人員、經費等全包下來。而事實上，政府投入只佔公立醫院收入的8％左右，大醫院只佔1％至3％。
世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國的公立醫院要通過病人付費拿到醫務人員工資的50％至90％，導致醫院增加臨床服務量，而提供的預防和基本服務不足。同時，導致不必要的過度開藥和診斷服務。而且，難以實施成本控制。
哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立也認為，政府應該把一部分醫院的財政包下來，避免醫院的創收壓力，同時，把其他醫院放開，實行稅收和行政監管。
衛生部的一位官員B，則從管理體制與市場監管角度談起。他認為，目前中國管理醫療衛生的部門太多，除了衛生部以外，勞動和社會保障部、科技部、建設部、民政部、國家食品藥品監督管理局、國家環保總局、國家計生委、國家質檢總局、國家安監總局、國家發改委、財政部、教育部、人事部等十幾個國家部委，都在管理醫療衛生中的一部分工作，“各自為政，缺乏統一協調，難以確定總體發展的目標，全面推進衛生改革”。
他認為，各部門職能分散，多頭管理，降低了行政管理效率，同時，可問責性差，反應性差，導致居民的普遍抱怨和不滿，而衛生與經濟發展的不協調，也影響了和諧社會的構建。
有意思的是，來自不同部委的政府官員的觀點不盡相同。一位官員認為，我國城鎮醫療基本保障應該從保住院和門診大病做起；而另一位官員則認為，選擇醫療衛生服務的干預重點應該是公共衛生服務、成本效益好的基本臨床服務和適宜的技術。
劉遠立則建議，可以成立國家級的人民健康委員會，作為管理醫療衛生的“司令部”，來協調各部門的工作。
政府投入不足是否關鍵問題
“政府對醫療衛生事業的投入不足”是與會者的共同看法之一。
“我國人口占世界總人口的22％，而衛生總費用僅佔世界衛生總費用的2％；政府投入不足，財政投入佔醫院當年支出的比重，省級以上醫院在5％，市縣醫院一般在1％，鄉鎮衛生院在1％至5％之間。”殷大奎説。
他提供的數據還顯示，2003年，中國醫療總費用6600億元，政府只負擔17％。而歐共體為80％至90％，美國為45.6％（老人、窮人、殘疾人全免費），泰國為56％。眾多發展中國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等實行全民免費醫療。
世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也指出，中國政府對衛生服務提供的資金非常不足。他説，2／3以上的中國人口要靠自己支付醫療費用，佔衛生總支出的56％。2004年12月第三次全國衛生服務調查顯示，我國醫療服務成為居民第三大消費。
衛生部官員B提供的數據也證明了這一點──政府預算支出在中國衛生總費用的比例，已從1978年的1／3左右下降到2003年的17％，而居民衛生支出則從1978年的20％上升到2003年的50％以上。
“中國的經濟能力不可能滿足所有醫療衛生需求。”國務院發展研究中心專家A説。殷大奎對此表示認同：“任何一個國家，由政府把醫療衛生包下來都不可能。”
不過，衛生部官員B卻認為，中國的經濟能力可以承受，但問題是現在政府投入不均衡，“教育大多投資在重點院校，醫療則大多投資在重點醫院，我們是要雪中送炭還是要錦上添花？”國務院發展研究中心專家A也認為，醫療衛生體制的核心是醫療資源分配。
殷大奎認為，國家投入很重要，是基礎條件，但不是最重要的條件。“我國衛生總費用佔GDP的5.6％，並不算低。衛生投入不是越高越好，美國曾經達到過17％，但也造成了大量浪費。”他指出，關鍵問題是衛生總費用的構成，“政府、社會、個人所佔的比例應該恰當。”
殷大奎認為，現在老百姓之所以對醫療衛生服務不滿意，有非常複雜的原因──
以前的公費醫療、勞保醫療由國家全負擔，而在改革開放以後，國家原來支付的費用只能滿足一部分人低水平的純粹公平的費用，而絕大多數民眾沒有享受到這些待遇。比如，佔人口70％至80％的農民，曾經沒有任何醫療保障，還有，城市沒有工作的人口也沒有任何醫療保障，而隨著經濟發展，要考慮到這些人難度比較大。
此外，我國公立醫院佔醫院總數的96％，社會辦醫僅佔4％，公立醫院的醫療資源佔全國醫療資源的90％以上，公立醫院尤其是大型公立醫院壟斷了人才、設備、技術、作風、價格，但效率方面比較低下，“雖然國家鼓勵社會辦醫，大力發展民營醫院，但實際情況並不理想”。
都是市場惹的禍？
殷大奎強調，政府應始終堅持，衛生事業的性質，是“政府實行一定福利政策的社會公益事業”。“公平、效率的責任在政府，向弱勢群體提供基本醫療服務保障，而不應將責任推向社會和市場。政府主導的醫療衛生體制應堅持，政府應該大力支持並創造發展社會辦醫的條件和環境”。
殷大奎告訴記者，現在有兩種傾向，一種認為公立醫院比重太大，另一種則認為應該限制社會辦醫。上述兩種傾向，都應該避免。
“必須以政府為主導，但同時要適應市場。”殷大奎表示，政府不能做經濟行為的主體和主導，但要做好市場經濟秩序的管理者和維護人。醫療機構要實行“管辦分離”，將醫療服務提供方與購買方分開。同時，繼續加強公共衛生體系建設，加強農村衛生工作和穩固開展城市醫療衛生服務體系改革試點，並統籌城鄉衛生發展，統籌區域間衛生發展，發揮中央和地方積極性。
國務院發展研究中心的專家A表示，改革醫療衛生體制需要堅持兩個原則，一是優先確保所有人的基本健康需求，“優先滿足少數人的需求不可取，完全均等化的服務也行不通，合理選擇是優先確保所有人的基本需求，在此基礎上，再盡可能滿足更多人的更高需求”。二是合理選擇醫療衛生服務的干預重點，“選擇標準是有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康結果，選擇重點是公共衛生服務、成本效益好的基本臨床服務以及適宜的技術，在整體制度安排上，保大病的思路行不通”。
面向全民的基本醫療保障制度是出路？
殷大奎認為，政府應該負責基本醫療服務，“生了病有人治”，他強調，這種基本醫療服務要有服務規範，保證效果，同時價格低廉。
劉遠立也很同意這種觀點。國際上對公平的醫療保障的共識，是要按需分配醫療服務，按能力大小籌集醫療資金，“最需要醫療服務的是低收入人群，他們的發病率高，但支付能力低，也是最需要得到幫助的”。他介紹，北美的經驗就是先“雪中送炭”，美國的醫療保險首先關注的就是老年人、殘疾人和窮人，墨西哥也是讓低收入人群能夠基本上免費獲得醫療服務。
倫敦衛生及熱帶醫學院院長AndyHaines則介紹了英國的“國家衛生體系”（NHS）。成立於1948年的英國國家衛生體系最初曾經遭到90％醫生的反對，醫生們都認為這個系統成立以後他們的收入會越來越少。但不到一年的時間卻有90％的醫生加入其中，現在的醫生大部分都是NHS的擁護者。當時人們預言隨著醫療技術的發展，醫療需求會不斷下降，但事實是，隨著醫療水平的提高，醫療需求反而會越來越增加。現在，NHS在英國廣受歡迎，而且無論英國哪一個政黨，如果想要上臺，必須向公眾展示出有NHS管理的策略和戰略，否則不能當選。AndyHaines介紹，國家衛生體系為公眾提供基本免費的治療，而且是基於患者的臨床需要，而不是患者的支付能力。
世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士也建議中國考慮基本服務的全民覆蓋，包括強制性的醫療保險，改善、擴大和整合當前的城鎮、農村醫療保險以及醫療資金救助，重點要確保資源落後地區對衛生服務的可及性，以及建立貧困人群的安全網，同時，在“服務包”中納入基本衛生服務，重點放在西部和貧困人群。
國務院發展研究中心的專家A也認為我國應構建覆蓋全民的公共衛生和基本醫療保障制度。一方面，在醫療服務體系建設方面，必須全面強化社區衛生服務，這樣可以提高服務的可及性，實現預防為主和早期干預，提高投入績效，可以解決80％的問題；另一方面，強化社區衛生服務是實現人人享有衛生保健的必要條件，但不是充分條件，因此必須建立確保基本目標的費用保障制度，一個可供選擇的方案就是構建覆蓋全民的公共衛生和基本醫療保障制度，在公共衛生服務方面，確定項目免費提供，在基本醫療服務方面，則確定服務包，按近乎免費提供，以社區衛生服務機構為服務主體，一般性稅收為資金來源，服務全體國民。
參會一官員透露，經過初步框算，每年1500億~2000億元的投入即可構建面向全民的基本醫療保障體系，“相當於GDP的1％~1.5％，國家財政收入的5％~7％，目前衛生總支出的1／4~1／3，在經濟上是可行的，低投入照樣可以獲得很好的健康結果”。
不過，這位官員表示，面向全民的基本醫療保障體制需要綜合配套改革支撐，包括合理選擇初級衛生保健機構的組織與管理方式，合理確定服務內容、服務標準，合理實施資源整合，建立有效的基本藥物採購供給體系、有效的服務質量監管和績效評估體系以及有效的不同層級政府間責任分工機制。
同時，在非基本醫療領域，推進保險制度建設，以滿足更多人的更高需求；完善二三級醫療服務體制，公益性機構和營利性機構並存，分別採取不同的管理方式；另外，還要完善藥品體制。
而哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立則提出了一個新的建議，即“控制危險因素”。他表示，一旦患上慢性病，治療成本十分昂貴，而多數慢性病是可以預防的。他建議，可以徵收“不良行為稅”，比如“吸煙附加稅”、“喝酒附加稅”，一方面改變公眾的不良行為，預防疾病發生；另一方面，可以籌措資金用於公共衛生事業的研究和發展。
而國家勞動和社會保障部的一位官員則提出了自己對醫療保障體系框架的設想，即醫療保險應該包括三個部分，以城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療為主體，再加上商業（補充）醫療保險和社會醫療救助兩個部分，構成整個醫療保障的完整體系。
這位官員表示，由於我國快速城鎮化、快速老齡化以及就業形式多樣化，因此要求擴大醫療保險覆蓋面的呼聲越來越高，“我們站在構建和諧社會的新的歷史起點，適應社會主義市場經濟體制，將對所有居民作出醫療保障制度安排”。他透露，目前我國城鎮職工基本醫療保險制度基本建立，新型農村合作醫療制度全面推行，社會醫療救助制度正在試點，但城鎮居民醫療保障尚無制度安排。
他表示，我國城鎮醫療保險的原則是堅持基本保障、堅持逐步推進、堅持統籌規劃、堅持協調配套、堅持責任分擔、堅持能力建設，其目標就是對所有城鎮居民作出制度安排。他透露，這項制度將力爭本屆政府試點，通過試點，提出基本辦法，然後力爭下屆政府推開，“由中央制定大政方針，地方分散決策”。（記者 周凱）
責編：劉彥妤
