【新聞背景】

       廣州市城鎮居民醫保收不抵支，去年虧空近2億元，政府日前表示承擔資金缺口。

       城鎮居民醫保是我國三大基本醫保制度之一，主要覆蓋非從業城鎮居民。有人擔心，這部分人群缺乏經濟來源，不少人參保不積極，城鎮居民醫保會不會收不抵支？

       截至去年底，全國城鎮居民醫保基金累計結余達413.57億元，整體上並不存在上述問題。

       那麼，為何部分地區居民醫保會出現收不抵支的情況？又為何有人不願意加入居民醫保？居民醫保收不抵支的情況該如何防止？

       【核心觀點】

       觀點一

       醫保資金的使用在年初有一個估算，是按照正常參保人群的患病率來測算的。如果隨時可參加，而且有病才參加，那麼可能會導致醫保收不抵支的情況。

       觀點二

       醫院的屬性必須改變。不改變創收機制，醫保的錢增加再多都兜不住。

       觀點三

       三种醫保走向統一，籌資、報銷等標準都合一，發揮保險“大數法則”的效應，能在更高的層次上解決收不抵支的問題。

       廣州城鎮居民醫保去年虧空近2億元，日前政府表示承擔資金缺口居民醫保，怎麼預防收不抵支？

       對話人：人民日報記者 李紅梅

       北京大學中國經濟研究中心教授 李玲

       上海交通大學公共衛生學院教授 馬進

       一問 收不抵支因參保不積極？

       記者：據了解，儘管政府有關工作人員想盡辦法，但是有些居民仍不太願意參加醫保，或是有病才參加醫保，主要原因是什麼？

       李玲：按照《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，城鎮居民醫保參保範圍主要為不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。

       相對職工來説，這部分人群缺乏經濟來源，收入較低，即使是政府有補助，他們也不一定願意掏這部分錢。

       此外，我國的醫保基本上以自願為主，不是強制性的，但是我國發揮體制執行力強的優勢，目前已經基本上實現全民基本醫保。如今，醫保報銷水平比原來高很多，居民參保的積極性還是比較高的。

       只是公立醫院創收機制有問題，看病負擔仍然較重。

       記者：參保不積極，有病才參保，這種情況會不會造成收不抵支的發生？

       馬進：現在很多地方的醫保實行隨時可以參加，次月生效的管理模式，但這種模式容易産生問題。

       因為醫保資金的使用在年初有一個估算，是按照正常參保人群的患病率來測算的。如果隨時可參加，而且有病才參加，那麼會導致醫保收不抵支的情況。

       因此，應該設置準入門檻，建立激勵約束機制，讓符合條件的參保人儘量都在年初參保，減少這種情況的發生。

       二問 看病費用太高引起超支？

       記者：這幾年醫保的報銷標準大幅度提高，政府補助標準也普遍提高到年人均200元以上，是否會讓醫保扛不住？

       李玲：即使覆蓋人群已經接近全人群，相對職工醫保來説，城鎮居民醫保的總盤子還是比較小的。但是其管理和報銷都是比照職工醫保水平，容易導致收不抵支。

       馬進：造成醫保收不抵支的原因較複雜，其中補償標準是否合理直接與收支狀況相關。補償標準又與各地財力狀況、醫療消費水平相關。

       城鎮居民醫保的政府補助、個人繳費水平都比較低，實際的保費較低，收的錢比職工醫保少很多，但是支出卻和職工醫保水平比照，尤其在當前報銷水平不斷提高的情況下，容易出現收不抵支現象。

       記者：收不抵支是因為過快上漲的衛生總費用嗎？

       李玲：醫院的屬性必須改變。不改變創收機制，醫保的錢增加再多都兜不住。

       隨著醫保覆蓋面擴大加快，醫療資源的利用效率有待提高，控製成本和提高質量的任務將更加緊迫。若醫療費用跟大米一樣價，你報四成，我也付得起；若醫療費用跟黃金一樣貴，你報九成，我也付不起。

       因此，建立控制醫療總費用的機制，早比晚好，主動比被動好。既要做加法，也要做減法，要下決心擠出那些不必要的、不經濟的費用。

       三問 職工醫保新農合缺錢嗎？

       記者：其他醫保的運營情況如何？會不會出現收不抵支的情況？

       馬進：新農合資金的保障水平也較低，政策範圍內住院費用報銷水平也達到70%左右。但是新農合參合農民基本上在縣域內看病，成本較低，花的錢不多，新農合參保人數達到8.32億人，幾乎全人群已納入體系，因此，目前來看收不抵支的風險較低。城鎮職工醫保參保人數達到2.52億人，實際最高支付限額全國平均已達到24萬元，水平較高，目前運營情況較良好。

       李玲：但是，如果新農合的患者大量轉出縣以外，新農合資金也會難以承受。

       醫保只是一種付錢的方式，如果錢上漲過快，醫保肯定難以承受，不管是城鎮居民醫保還是新農合、職工醫保。居民醫保已經出現收不抵支的情況了，新農合之所以沒有出現收不抵支的狀況，完全是因為基層實行了醫改，以藥補醫的機制被轉換成公益性的運行新機制。

       因此，公立醫院的運行機制不改，光靠增加籌資渠道，難以控制支出的風險，更主要的還是要節流，把以每年20%的速度增長的醫藥費用控制住。

       記者：那麼，如何避免收不抵支狀況的出現呢？

       馬進：當前可以通過三條途徑預防收不抵支的狀況，一是在適當提高個人繳費水平後，政府也應增加財政補助，政府、個人比例合理確定，多管齊下提高籌資水平；二是對加強居民加入醫保的管理，設定條件，對居民參保形成激勵約束機制，減少造成收不抵支狀況的風險；三是基金的支付、補償標準應與資金總盤子相匹配，實行以收定支，控制基金的收不抵支風險。

       擴面提標也能增加資金總量，此外，三种醫保走向統一，籌資、報銷等標準都合一，發揮保險“大數法則”的效應，能在更高的層次上解決該問題，但這需要較長的時間。目前來看，前三條措施比較具有可行性。